Impacto De La Enfermera Coordinadora De Recuperación Intensificada Después De La Cirugía En El Cumplimiento En Cirugía Colorrectal (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Fondo. Fast-track Surgery o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), también denominada rehabilitación multimodal en España, constituye la aplicación de una serie de medidas y estrategias perioperatorias dirigidas a aquellos pacientes que se someten a cirugía con el objetivo de reducir el estrés quirúrgico, favoreciendo una mejor recuperación del paciente al reducir significativamente las complicaciones y la mortalidad.

Los programas ERAS han supuesto un cambio importante en el campo quirúrgico ya que abre una nueva línea de actuación diferente a la tradicional. Estos protocolos incluyen un conjunto de medidas perioperatorias aplicadas de forma multidisciplinar, cuyas ventajas han sido avaladas científicamente. Sin embargo, estos programas aún enfrentan actitudes y prácticas más tradicionales, por lo que su aplicación aún es limitada en la actualidad.

La Enfermera Coordinadora ERAS (NEC) se integró en los equipos multidisciplinares en el mismo momento de la implantación de los programas en los países del norte de Europa, apostando desde el principio por su liderazgo y capacidad. Esta figura asegura que las guías ERAS avancen en el proceso hasta su aprobación final y participen en el cumplimiento del protocolo en las diferentes fases. Llevan a cabo intervenciones basadas en la mayor cantidad de evidencia posible y contribuyen a la recopilación de datos para las auditorías en curso. Además, se caracterizan por altos niveles de habilidades de comunicación, ingenio e innovación, siendo estos atributos clave del coordinador ERAS y favoreciendo la participación de todo el equipo multidisciplinario a través del cambio organizacional.

A partir de la década de 1990, dos grupos de cirujanos presentaron diferentes medidas para mejorar la evolución postoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva. Ambos grupos destacaron la importancia de la información proporcionada al paciente y su papel en la recuperación postoperatoria. En Europa, concretamente en el Hospital Universitario Hvidovre de Dinamarca, surgió el primer grupo liderado por Kehlet, quien proponía diferentes estrategias para mejorar el postoperatorio de estos pacientes; actuando también en el preoperatorio y durante la cirugía. Años después, surgió el segundo grupo en Estados Unidos, liderado por Delaney et al. de la Clínica Cleveland, que centró sus estudios en la mejora postoperatoria basándose en los avances del grupo anterior, concretamente en la administración de una dieta precoz y la estimulación de la movilización precoz. De esta forma surgieron los programas ERAS.

Sin embargo, no fue hasta 2001, cuando se formó el grupo ERAS, formado por diferentes unidades de cirugía colorrectal de 5 países del norte de Europa (Escocia, Suecia, Dinamarca, Noruega y Holanda). Este grupo acordó lo que llamarían el proyecto ERAS liderado por Kehlet. Las acciones recomendadas comenzaron en el momento del diagnóstico y buscaron reconocer las necesidades individuales del paciente para optimizar su tratamiento antes, durante y después de la cirugía.

La mayoría de los estudios cuyo objetivo ha sido evaluar la eficacia de las medidas que componen el programa ERAS, coinciden en que su implementación es beneficiosa para los pacientes y está directamente relacionada con el cumplimiento de dichas medidas en cada una de las fases perioperatorias.

En este sentido, es fundamental considerar los siguientes puntos clave del programa, extraídos del consenso de expertos y guías publicadas:

1. Todos los pacientes que participan en el protocolo deben iniciarlo en el preoperatorio, lo que les permite una recuperación más rápida de la cirugía y la convalecencia postoperatoria, minimizando el estrés físico y psicológico.
2. La preparación previa del paciente es fundamental y asegura que se encuentra en las mejores condiciones posibles, identificando riesgos personales en el preoperatorio.
3. El tratamiento es integral e incluye medidas pre, intra y postoperatorias en las que los investigadores actúan activamente.
4. Los pacientes tienen un papel activo y deben asumir la responsabilidad de mejorar su recuperación.
5. Período preoperatorio o de prehabilitación: para optimizar el estado físico, nutricional, emocional, médico y farmacológico del paciente; llegar a la cirugía en las mejores condiciones posibles.
6. Período intraoperatorio: cirugía laparoscópica, restricción de líquidos, control del dolor, analgesia multimodal.
7. Postoperatorio: deambulación e ingreso precoz, medidas antitrombóticas, fisioterapia respiratoria.

La implementación de programas ERAS también contribuye a la mejora de la calidad de vida percibida por el paciente durante las primeras fases de recuperación. Además, como consecuencia, produce un coste económico general reducido debido a la disminución de la estancia media en la mayoría de los casos.

A pesar de todo lo anterior, no se dispone de evidencia que evalúe el impacto directo de la figura NEC, que se implementó en 2001 en el norte de Europa, Estados Unidos y Canadá con un papel fundamental. Este es el primer ensayo que analiza el impacto en el cumplimiento y, por tanto, en los resultados de salud y calidad de vida en pacientes con cirugía colorrectal dentro de los programas ERAS.

Ética. El estudio se llevará a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las leyes y reglamentos españoles para la investigación biomédica. El protocolo del ensayo y la información del paciente han sido aprobados por los comités de ética competentes de todos los centros del ensayo participantes. La recogida de datos forma parte de la práctica clínica habitual de cada centro participante. Para el presente estudio, los datos serán recolectados de la historia clínica electrónica; por lo que se solicita al Comité de Ética en Investigación la exención del consentimiento informado.

Durante el ensayo, la base de datos no contendrá ninguna información de identificación sobre el paciente. Un documento aparte contendrá la relación de cada paciente con la asignación de un código alfanumérico, al que solo tendrá acceso el investigador principal del proyecto. Los resultados de los ensayos se almacenarán de acuerdo con la ley de protección de datos española (Ley 15/1999 de protección de datos de carácter personal) y se tratarán con la máxima confidencialidad. Para la protección de estos datos, se implementan procedimientos organizativos para evitar la distribución de datos a personas no autorizadas.

Manejo de pacientes y Seguimiento. El programa fue presentado a los Comités de Ética e Investigación Clínica de ambos centros para, luego de su aprobación, ser coordinado por el NEC de la BUH. NEC se encargará de informar y formar a todos los profesionales implicados en cualquier servicio y disciplina. Ella será la encargada de designar un referente de cada especialidad, con quien se comunicará constantemente y a través del cual se distribuirá toda la información a través de los diferentes profesionales.

Antes de iniciar el programa, se convocarán reuniones con los jefes de servicio de anestesiología, cirugía general y digestiva y enfermería. El propósito de estas reuniones inicialmente será establecer sinergias y alinear objetivos compartidos.

Los datos serán recogidos por diferentes profesionales en cada etapa, pero será el CNE quien asegure y supervise la correcta cumplimentación de los mismos durante todo el proceso. En la etapa de preingreso será registrado por el NEC, así como en la etapa preoperatoria inmediata. A nivel intraoperatorio, el anestesiólogo responsable lo registrará. Finalmente, el equipo de cirujanos registrará las variables en el postoperatorio. La medición de la variable de cumplimiento se basará en los indicadores de proceso colorrectal: se evaluarán 17 indicadores de proceso y 2 indicadores de resultado siguiendo las directrices de auditoría de ERAS Society.

En cuanto a la medición de la CV, cuestionario autoadministrado en la primera visita del programa por parte del NEC, readministrando el mismo a los 90 días postoperatorios: SF-12 a todos los pacientes, EORTC QLQ C30 y CR-29 en caso de neoplasia .

En HGTiP, el hospital que no tiene NEC, será el cirujano líder o jefe del programa quien asuma este rol en todas las etapas.

Tamaño de la muestra del estudio. El tamaño de la muestra para dos proporciones independientes (cumplimiento), aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en una prueba bilateral, se necesitan 103 sujetos en el primer grupo y 103 en el segundo para encontrar una diferencia de proporción estadísticamente significativa. , se esperaba que fuera de 0,5 en el grupo de intervención y de 0,3 en el grupo de control. Se ha previsto una tasa de abandono del 10%.

Análisis estadístico. Se utilizarán métodos descriptivos para presentar la distribución de las variables en los grupos de estudio, con frecuencias y porcentajes con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95% para las variables categóricas, y media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (25- percentil 75) para variables cuantitativas. Para la comparación de variables categóricas se utilizará la prueba chi-cuadrado (χ2). Las variables clínicamente relevantes o estadísticamente significativas en el análisis bivariado, así como las posibles variables de confusión, se analizarán en un modelo de regresión logística binaria. Se utilizará la prueba de Mann-Whitney para la comparación de variables continuas. Además, se realizará un análisis longitudinal de las variables recogidas en el seguimiento (CV). La significación estadística se establece en P < 0,05. Todos los análisis se realizarán utilizando el programa SPSS, versión 26.0.

Discusión. Los programas ERAS incorporan una serie de estrategias basadas en la evidencia con el objetivo de reducir el estrés provocado por la cirugía y aumentar la recuperación funcional. Esto implica una reducción de las complicaciones postoperatorias, de la estancia hospitalaria y genera un ahorro sanitario. Es necesario monitorizar el grado de cumplimiento de las diferentes estrategias, no solo para evaluar su calidad e identificar puntos de mejora, sino también porque el nivel de cumplimiento del programa influye en los resultados de salud de los pacientes.

A pesar de la heterogeneidad en la coordinación y gestión, los programas ERAS se evalúan como exitosos desde la perspectiva de una enfermera. La educación y la coordinación continuas del personal más allá del período de implementación parecen ser de suma importancia para un programa sostenido y el papel de NEC es muy importante.

La evidencia disponible sugiere que los pacientes no se ven afectados por la satisfacción o la calidad de vida con el uso de los protocolos ERAS, y pueden sufrir menos fatiga y volver a sus actividades antes. El uso de protocolos ERAS en cirugía colorrectal logra una influencia positiva, no solo en la disminución de las complicaciones relacionadas con la cirugía, sino también en términos de recuperación funcional, al disminuir los efectos negativos de la cirugía en la calidad de vida del paciente.

El principal objetivo de este estudio es demostrar que los hospitales de tercer nivel que integran la NEC en los programas ERAS, obtienen un mayor cumplimiento que los hospitales que no lo hacen; mejorar los resultados de salud y la calidad de vida percibida de los pacientes de cirugía colorrectal electiva.

Los investigadores creen que el NEC puede ser un elemento clave en la implementación de los programas ERAS, comúnmente coordinados por cirujanos y anestesiólogos, ya que, como se describió anteriormente, son parte del equipo de implementación y solo requerirían un rol de competencias ampliadas; teniendo más protagonismo en el estado de los proyectos.

Además, los investigadores consideran que contar con esta figura podría suponer una mejora en la CV percibida por el paciente dentro de los programas ERAS, debido al seguimiento que realiza la Enfermera Coordinadora del ERAS durante todo el proceso perioperatorio según la definición de sus funciones y el posible aumento del cumplimiento del protocolo que provoca, mejorando los resultados en salud.

Al mismo tiempo, una menor morbilidad secundaria puede traducirse en menores costes hospitalarios (menos estancias y menos ingresos).