Wpływ Koordynatora Wspomaganego Rekonwalescencji Po Operacji Pielęgniarki na Zgodność w Chirurgii Kolorektalnej (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Tło. Szybka ścieżka chirurgiczna lub zwiększona rekonwalescencja po operacji (ERAS), zwana także rehabilitacją multimodalną w Hiszpanii, polega na zastosowaniu szeregu środków i strategii okołooperacyjnych skierowanych do pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym w celu zmniejszenia stresu chirurgicznego, promowania lepszego powrotu do zdrowia pacjenta poprzez znaczne zmniejszenie powikłań i śmiertelności.

Programy ERAS stanowią ważną zmianę w dziedzinie chirurgii, ponieważ otwierają nowy kierunek działań, odmienny od tradycyjnego. Protokoły te obejmują zestaw środków okołooperacyjnych stosowanych w sposób multidyscyplinarny, których zalety zostały potwierdzone naukowo. Jednak programy te nadal spotykają się z bardziej tradycyjnymi postawami i praktykami, więc ich zastosowanie jest dziś nadal ograniczone.

Pielęgniarka Koordynatorka ERAS (NEC) została włączona do multidyscyplinarnych zespołów jednocześnie z wdrażaniem programów w krajach Europy Północnej, stawiając od początku na ich przywództwo i potencjał. Ta liczba gwarantuje, że wytyczne ERAS będą postępowały w procesie aż do ich ostatecznego zatwierdzenia i będą uczestniczyć w wypełnianiu protokołu na różnych etapach. Przeprowadzają interwencje w oparciu o jak najwięcej dowodów i przyczyniają się do gromadzenia danych do bieżących audytów. Ponadto charakteryzują się wysokim poziomem umiejętności komunikacyjnych, zaradności i innowacyjności, które są kluczowymi atrybutami koordynatora ERAS i sprzyjają partycypacji całego multidyscyplinarnego zespołu poprzez zmianę organizacyjną.

Począwszy od lat 90. XX wieku dwie grupy chirurgów przedstawiły różne środki mające na celu poprawę rozwoju pooperacyjnego pacjentów poddanych planowej operacji jelita grubego. Obie grupy podkreślały znaczenie przekazywanych pacjentowi informacji i ich rolę w rekonwalescencji pooperacyjnej. W Europie, a konkretnie w Szpitalu Uniwersyteckim Hvidovre w Danii, pojawiła się pierwsza grupa kierowana przez Kehleta, która proponowała różne strategie poprawy okresu pooperacyjnego tych pacjentów; działając również przedoperacyjnie i podczas operacji. Wiele lat później w Stanach Zjednoczonych pojawiła się druga grupa, kierowana przez Delaneya i in. z Cleveland Clinic, który skupił swoje badania na poprawie pooperacyjnej w oparciu o postępy poprzedniej grupy, w szczególności w podawaniu wczesnej diety i stymulacji wczesnej mobilizacji. W ten sposób powstały programy ERAS.

Jednak dopiero w 2001 roku powstała grupa ERAS, składająca się z różnych oddziałów chirurgii jelita grubego z 5 krajów Europy Północnej (Szkocja, Szwecja, Dania, Norwegia i Holandia). Ta grupa uzgodniła, co nazwaliby projektem ERAS kierowanym przez Kehleta. Rekomendowane działania rozpoczęły się już w momencie postawienia diagnozy i miały na celu rozpoznanie indywidualnych potrzeb pacjenta w celu optymalizacji jego leczenia przed, w trakcie i po operacji.

Większość badań, których celem była ocena skuteczności działań składających się na program ERAS, zgadza się, że ich wdrożenie jest korzystne dla pacjentów i bezpośrednio wiąże się z przestrzeganiem tych środków w każdej z faz okołooperacyjnych.

W tym sensie konieczne jest rozważenie następujących kluczowych punktów programu, wyodrębnionych z konsensusu ekspertów i opublikowanych przewodników:

1. Wszyscy pacjenci uczestniczący w protokole muszą rozpocząć go przed operacją, co pozwala na szybszy powrót do zdrowia po operacji i rekonwalescencję pooperacyjną, minimalizując stres fizyczny i psychiczny.
2. Uprzednie przygotowanie pacjenta jest niezbędne i zapewnia mu jak najlepszy stan, identyfikując zagrożenia osobiste w okresie przedoperacyjnym.
3. Leczenie jest kompleksowe i obejmuje działania przed-, śród- i pooperacyjne, w których aktywnie działają badacze.
4. Pacjenci odgrywają aktywną rolę i muszą wziąć odpowiedzialność za poprawę swojego powrotu do zdrowia.
5. Okres przedoperacyjny lub prehabilitacyjny: optymalizacja stanu fizycznego, żywieniowego, emocjonalnego, medycznego i farmakologicznego pacjenta; dojechać na operację w jak najlepszych warunkach.
6. Okres śródoperacyjny: operacja laparoskopowa, ograniczenie płynów, kontrola bólu, analgezja multimodalna.
7. Okres pooperacyjny: chodzenie i wczesne przyjmowanie, środki przeciwzakrzepowe, fizjoterapia oddechowa.

Wdrożenie programów ERAS przyczynia się również do poprawy jakości życia odczuwanej przez pacjenta w pierwszych fazach rekonwalescencji. Ponadto w konsekwencji prowadzi to do obniżenia ogólnych kosztów ekonomicznych ze względu na spadek średniej długości pobytu w większości przypadków.

Pomimo powyższego nie ma dostępnych dowodów, które oceniałyby bezpośredni wpływ liczby NEC, która została wprowadzona w 2001 r. w Europie Północnej, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie z fundamentalną rolą. Jest to pierwsze badanie, które analizuje wpływ na przestrzeganie zaleceń lekarskich, a tym samym na zdrowie i wyniki QOL u pacjentów poddanych operacji jelita grubego w ramach programów ERAS.

Etyka. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z Deklaracją Helsińską oraz hiszpańskimi przepisami ustawowymi i wykonawczymi dotyczącymi badań biomedycznych. Protokół badania i informacje dla pacjenta zostały zatwierdzone przez właściwe komisje etyczne wszystkich uczestniczących ośrodków badawczych. Zbieranie danych jest częścią zwykłej praktyki klinicznej każdego uczestniczącego ośrodka. Do niniejszego badania dane będą zbierane z elektronicznej dokumentacji medycznej; w związku z tym Komitet ds. Etyki Badań jest proszony o wyłączenie świadomej zgody.

Podczas badania baza danych nie będzie zawierała żadnych informacji identyfikujących pacjenta. Odrębny dokument będzie zawierał relację każdego pacjenta z nadaniem mu kodu alfanumerycznego, do którego dostęp będzie miał tylko główny badacz projektu. Wyniki badań będą przechowywane zgodnie z hiszpańskim prawem o ochronie danych (ustawa 15/1999 o ochronie danych osobowych) i będą traktowane z zachowaniem ścisłej poufności. W celu ochrony tych danych wdrożone są procedury organizacyjne zapobiegające udostępnieniu danych osobom nieupoważnionym.

Zarządzanie pacjentami i obserwacja. Program został przedstawiony Klinice Komisji Etyki i Badań Naukowych obu ośrodków, aby po zatwierdzeniu był koordynowany przez PKW w BUH. NEC będzie odpowiedzialna za informowanie i szkolenie wszystkich profesjonalistów zaangażowanych w jakąkolwiek służbę i dyscyplinę. Będzie odpowiedzialna za wyznaczenie skierowania z każdej specjalności, z którym będzie się stale komunikować i za pośrednictwem którego wszystkie informacje będą rozpowszechniane przez różnych specjalistów.

Przed rozpoczęciem programu zostaną zwołane spotkania z kierownikami służby anestezjologicznej, chirurgii ogólnej i przewodu pokarmowego oraz pielęgniarstwa. Celem tych spotkań będzie początkowo ustanowienie synergii i dostosowanie wspólnych celów.

Dane będą zbierane na każdym etapie przez różnych specjalistów, ale to PKW będzie czuwać nad ich prawidłowym wypełnieniem i nadzorować w trakcie całego procesu. Na etapie przed przyjęciem zostaną zarejestrowane przez PKW, jak również na etapie bezpośrednio przedoperacyjnym. Do poziomu śródoperacyjnego zarejestruje to odpowiedzialny anestezjolog. Na koniec zespół chirurgów zarejestruje zmienne w okresie pooperacyjnym. Pomiar zmiennej zgodności będzie oparty na wskaźnikach procesu jelita grubego: 17 wskaźników procesu i 2 wskaźniki rezultatu zostaną ocenione zgodnie z wytycznymi audytu ERAS Society.

W zakresie pomiaru QOL kwestionariusz do samodzielnego wypełniania na pierwszej wizycie programu przez PKW, ponowne podanie tego samego po 90 dniach po operacji: SF-12 wszystkim pacjentom, EORTC QLQ C30 i CR-29 w przypadku nowotworu .

W HGTiP, szpitalu, który nie ma NEC, to główny chirurg lub kierownik programu przejmuje tę rolę na wszystkich etapach.

Wielkość próby badania. Liczebność próby dla dwóch niezależnych proporcji (zgodność), przyjmując ryzyko alfa 0,05 i ryzyko beta 0,2 w teście dwustronnym, potrzeba 103 osób w pierwszej grupie i 103 w drugiej, aby znaleźć statystycznie istotną różnicę proporcji , oczekuje się, że wyniesie 0,5 w grupie interwencyjnej i 0,3 w grupie kontrolnej. Przewidywano, że wskaźnik rezygnacji wyniesie 10%.

Analiza statystyczna. Metody opisowe zostaną wykorzystane do przedstawienia rozkładów zmiennych w badanych grupach, z częstościami i odsetkami z odpowiadającym im 95% przedziałem ufności (CI) dla zmiennych kategorycznych oraz średnią i odchyleniem standardowym (SD) lub medianą i przedziałem międzykwartylnym (25-ty- 75. percentyl) dla zmiennych ilościowych. Do porównania zmiennych kategorialnych zostanie wykorzystany test chi-kwadrat (χ2). Klinicznie istotne lub statystycznie istotne zmienne w analizie dwuwymiarowej, jak również możliwe zmienne zakłócające zostaną przeanalizowane w binarnym modelu regresji logistycznej. Do porównania zmiennych ciągłych zostanie zastosowany test Manna-Whitneya. Zostanie również przeprowadzona analiza podłużna zmiennych zebranych podczas obserwacji (QOL). Istotność statystyczną ustalono na P<0,05. Wszystkie analizy zostaną wykonane przy użyciu programu SPSS w wersji 26.0.

Dyskusja. Programy ERAS obejmują szereg strategii opartych na dowodach, których celem jest zmniejszenie stresu wywołanego operacją i przyspieszenie powrotu do sprawności. Oznacza to zmniejszenie powikłań pooperacyjnych, pobytu w szpitalu i generuje oszczędności zdrowotne. Monitorowanie stopnia przestrzegania poszczególnych strategii jest niezbędne nie tylko do oceny jego jakości i identyfikacji punktów do poprawy, ale także dlatego, że stopień przestrzegania programu ma wpływ na wyniki zdrowotne pacjentów.

Pomimo heterogeniczności w zakresie koordynacji i zarządzania, programy ERAS są oceniane jako skuteczne z punktu widzenia pielęgniarki. Ciągłe kształcenie personelu i koordynacja poza okresem wdrażania wydają się mieć ogromne znaczenie dla trwałości programu, a rola PKW jest bardzo ważna.

Dostępne dowody sugerują, że pacjenci nie odczuwają żadnego uszczerbku dla zadowolenia lub jakości życia podczas korzystania z protokołów ERAS i mogą odczuwać mniejsze zmęczenie i szybciej wrócić do aktywności. Zastosowanie protokołów ERAS w chirurgii jelita grubego wpływa korzystnie nie tylko na zmniejszenie powikłań związanych z zabiegiem chirurgicznym, ale także na powrót do sprawności funkcjonalnej poprzez zmniejszenie negatywnego wpływu zabiegu na jakość życia pacjentów.

Głównym celem tego badania jest wykazanie, że szpitale wyższego stopnia, które włączają NEC do programów ERAS, uzyskują wyższy poziom zgodności niż szpitale, które tego nie robią; poprawa wyników zdrowotnych i postrzeganej jakości życia pacjentów po planowej operacji jelita grubego.

Badacze uważają, że PKW może być kluczowym elementem w realizacji programów ERAS, koordynowanych wspólnie przez chirurgów i anestezjologów, ponieważ jak opisano powyżej, są oni częścią zespołu wdrożeniowego i wymagaliby jedynie poszerzenia roli o kompetencje; mając większe znaczenie w statusie projektów.

Ponadto badacze uważają, że posiadanie tej liczby mogłoby prowadzić do poprawy jakości życia odczuwanej przez pacjenta w ramach programów ERAS, dzięki monitorowaniu prowadzonemu przez Koordynatora Pielęgniarek ERAS w całym procesie okołooperacyjnym zgodnie z definicją jego funkcji i możliwy wzrost przestrzegania protokołu, który powoduje, poprawiając wyniki zdrowotne.

Jednocześnie mniejsza zachorowalność wtórna może przełożyć się na niższe koszty szpitali (mniej pobytów i mniej przyjęć).