Sairaanhoitajan tehostetun toipumisen jälkeinen koordinaattorin vaikutus kolorektaalkirurgian vaatimustenmukaisuuteen (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Tausta. Fast-track Surgery tai Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), jota kutsutaan myös monimuotoiseksi kuntoutukseksi Espanjassa, on sarja perioperatiivisia toimenpiteitä ja strategioita, jotka on suunnattu potilaille, joille tehdään leikkaus tarkoituksena vähentää kirurgista stressiä ja edistää parempaa toipumista. vähentämällä merkittävästi komplikaatioita ja kuolleisuutta.

ERAS-ohjelmat ovat olleet tärkeä muutos kirurgian alalla, koska se avaa uuden toimintalinjan, joka poikkeaa perinteisestä. Nämä protokollat ​​sisältävät joukon monitieteisesti sovellettavia perioperatiivisia toimenpiteitä, joiden edut on tieteellisesti vahvistettu. Näissä ohjelmissa on kuitenkin edelleen perinteisempiä asenteita ja käytäntöjä, joten niiden soveltaminen on edelleen rajallista.

Nurse ERAS Coordinator (NEC) integroitiin monitieteisiin tiimeihin samalla kun ohjelmia toteutettiin Pohjois-Euroopan maissa, panostaen niiden johtajuuteen ja kykyyn alusta asti. Tämä luku varmistaa, että ERAS-ohjeet etenevät prosessissa lopulliseen hyväksymiseen asti ja osallistuvat protokollan toteuttamiseen eri vaiheissa. Ne toteuttavat toimia, jotka perustuvat mahdollisimman suureen näyttöön ja osallistuvat tietojen keräämiseen käynnissä olevia tarkastuksia varten. Lisäksi heille on ominaista korkea kommunikaatiokyky, kekseliäisyys ja innovatiivisuus, jotka ovat ERAS-koordinaattorin keskeisiä ominaisuuksia ja edistävät koko monialaisen tiimin osallistumista organisaatiomuutoksen kautta.

1990-luvulta alkaen kaksi kirurgien ryhmää esitti erilaisia ​​toimenpiteitä parantaakseen elektiiviseen kolorektaalileikkaukseen tehtyjen potilaiden postoperatiivista kehitystä. Molemmat ryhmät korostivat potilaalle annettavan tiedon merkitystä ja sen roolia leikkauksen jälkeisessä toipumisessa. Euroopassa, erityisesti Hvidovren yliopistollisessa sairaalassa Tanskassa, syntyi ensimmäinen Kehletin johtama ryhmä, joka ehdotti erilaisia ​​strategioita parantaakseen näiden potilaiden leikkauksen jälkeistä aikaa; toimii myös ennen leikkausta ja leikkauksen aikana. Vuosia myöhemmin toinen ryhmä syntyi Yhdysvalloissa, jota johtivat Delaney et al. Cleveland Clinicistä, joka keskitti tutkimuksensa leikkauksen jälkeiseen parantamiseen edellisen ryhmän edistysten perusteella, erityisesti varhaisen ruokavalion hallinnassa ja varhaisen mobilisaation stimuloinnissa. Tällä tavalla syntyivät ERAS-ohjelmat.

Kuitenkin vasta vuonna 2001 perustettiin ERAS-ryhmä, joka koostui eri kolorektaalikirurgian yksiköistä viidestä Pohjois-Euroopan maasta (Skotlanti, Ruotsi, Tanska, Norja ja Alankomaat). Tämä ryhmä sopi, mitä he kutsuvat Kehletin johtamaksi ERAS-projektiksi. Suositellut toimenpiteet alkoivat diagnoosihetkellä, ja niillä pyrittiin tunnistamaan potilaan yksilölliset tarpeet hoidon optimoimiseksi ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen.

Suurin osa tutkimuksista, joiden tavoitteena on ollut arvioida ERAS-ohjelman muodostavien toimenpiteiden tehokkuutta, ovat yhtä mieltä siitä, että niiden toteuttaminen on potilaiden kannalta hyödyllistä ja liittyy suoraan näiden toimenpiteiden noudattamiseen kussakin perioperatiivisessa vaiheessa.

Tässä mielessä on olennaista ottaa huomioon seuraavat ohjelman avainkohdat, jotka on poimittu asiantuntijoiden konsensuksesta ja julkaistuista oppaista:

1. Kaikkien protokollaan osallistuvien potilaiden tulee aloittaa se ennen leikkausta, mikä mahdollistaa nopeamman toipumisen leikkauksesta ja leikkauksen jälkeisestä toipumisesta, minimoiden fyysisen ja henkisen stressin.
2. Potilaan ennakkovalmistelu on olennaista ja varmistaa, että hän on parhaassa mahdollisessa kunnossa, tunnistaen henkilökohtaiset riskit ennen leikkausta.
3. Hoito on kokonaisvaltaista ja sisältää pre-, intra- ja postoperatiivisia toimenpiteitä, joissa tutkijat toimivat aktiivisesti.
4. Potilailla on aktiivinen rooli, ja heidän on otettava vastuu paranemisensa parantamisesta.
5. Preoperatiivinen tai prehabilitaatiojakso: potilaan fyysisen, ravitsemuksellisen, emotionaalisen, lääketieteellisen ja farmakologisen tilan optimoimiseksi; päästä leikkaukseen parhaissa mahdollisissa olosuhteissa.
6. Intraoperatiivinen jakso: laparoskooppinen leikkaus, nesterajoitus, kivunhallinta, multimodaalinen analgesia.
7. Leikkauksen jälkeinen ajanjakso: kävely ja varhainen sisäänotto, antitromboottiset toimenpiteet, hengitysfysioterapia.

ERAS-ohjelmien toteuttaminen edistää myös potilaan elämänlaatua paranemisen ensimmäisissä vaiheissa. Lisäksi sen seurauksena se tuottaa alentuneita yleisiä taloudellisia kustannuksia johtuen keskimääräisen oleskelun vähenemisestä useimmissa tapauksissa.

Kaikesta yllä olevasta huolimatta käytettävissä ei ole näyttöä, joka arvioiisi vuonna 2001 Pohjois-Euroopassa, Yhdysvalloissa ja Kanadassa keskeisessä roolissa toteutetun NEC-luvun välittömiä vaikutuksia. Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa analysoidaan vaikutusta hoitomyöntyvyyteen ja siten terveyteen ja elämänlaatuun potilailla, joilla on kolorektaalikirurgia ERAS-ohjelmissa.

Etiikka. Tutkimus toteutetaan Helsingin julistuksen ja Espanjan biolääketieteellistä tutkimusta koskevien lakien ja määräysten mukaisesti. Kaikkien osallistuvien tutkimuskeskusten toimivaltaiset eettiset toimikunnat ovat hyväksyneet tutkimusprotokollan ja potilastiedot. Tiedonkeruu on osa kunkin osallistuvan keskuksen tavanomaista kliinistä käytäntöä. Tätä tutkimusta varten tiedot kerätään sähköisestä sairauskertomuksesta; Siksi tutkimuksen eettistä toimikuntaa pyydetään vapauttamaan tietoon perustuva suostumus.

Tutkimuksen aikana tietokanta ei sisällä potilasta tunnistavia tietoja. Erillinen dokumentti sisältää jokaisen potilaan suhteen aakkosnumeerisen koodin, johon vain projektin päätutkija pääsee käsiksi. Kokeilutulokset tallennetaan Espanjan tietosuojalain (laki 15/1999 henkilötietojen suojasta) mukaisesti ja niitä käsitellään tiukimman luottamuksellisesti. Näiden tietojen suojaamiseksi toteutetaan organisatorisia menettelyjä, joilla estetään tietojen jakaminen luvattomille henkilöille.

Potilaiden hoito ja seuranta. Ohjelma esiteltiin molempien keskusten etiikka- ja tutkimuskomiteoiden klinikalle hyväksynnän jälkeen BUH:n NEC:n koordinoimaksi. NEC vastaa tiedottamisesta ja kouluttamisesta kaikille palvelun ja alan ammattilaisille. Hän nimeää jokaiselta erikoisalalta lähetteen, jonka kanssa hän kommunikoi jatkuvasti ja jonka kautta kaikki tieto jaetaan eri ammattilaisten kautta.

Ennen ohjelman aloittamista järjestetään tapaamiset anestesiologian, yleis- ja ruoansulatuskirurgian sekä hoitotyön päälliköiden kanssa. Näiden kokousten tarkoituksena on aluksi luoda synergiaa ja sovittaa yhteen yhteiset tavoitteet.

Eri ammattilaiset keräävät tietoja kussakin vaiheessa, mutta NEC varmistaa ja valvoo niiden oikeaa toteutumista koko prosessin ajan. Ennen pääsyä vaiheessa NEC rekisteröidään, samoin kuin välittömässä preoperatiivisessa vaiheessa. Intraoperatiiviselle tasolle vastaava anestesiologi rekisteröi sen. Lopuksi kirurgien ryhmä tallentaa muuttujat leikkauksen jälkeisenä aikana. Compliance-muuttujan mittaus perustuu kolorektaalisen prosessin tunnuslukuihin: 17 prosessiindikaattoria ja 2 tulosindikaattoria arvioidaan ERAS Societyn auditointiohjeiden mukaisesti.

Mitä tulee QOL:n mittaukseen, itseläytetty kyselylomake NEC:n ohjelman ensimmäisellä käynnillä, joka annettiin uudelleen 90 päivää leikkauksen jälkeen: SF-12 kaikille potilaille, EORTC QLQ C30 ja CR-29 neoplasian tapauksessa .

HGTiP:ssä, sairaalassa, jossa ei ole NEC:tä, johtava kirurgi tai ohjelman johtaja ottaa tämän roolin kaikissa vaiheissa.

Tutkimuksen otoskoko. Otoskoko kahdelle riippumattomalle osuudelle (yhteensopivuus), joka hyväksyy alfariskin 0,05 ja beetariskin 0,2 kaksipuolisessa testissä, 103 koehenkilöä tarvitaan ensimmäisessä ryhmässä ja 103 toisessa ryhmässä, jotta suhteellisuusero havaitaan tilastollisesti merkitsevänä. , sen odotetaan olevan 0,5 interventioryhmässä ja 0,3 kontrolliryhmässä. On arvioitu, että keskeyttämisaste on 10 prosenttia.

Tilastollinen analyysi. Kuvaavilla menetelmillä esitetään muuttujien jakauma tutkimusryhmissä, frekvensseillä ja prosenttiosuuksilla, joilla on vastaava 95 %:n luottamusväli (CI) kategorisille muuttujille, sekä keski- ja keskihajonna (SD) tai mediaani ja kvartiiliväli (25. 75. prosenttipiste) kvantitatiivisille muuttujille. Kategoristen muuttujien vertailussa käytetään chi-neliö (χ2) -testiä. Kaksimuuttujaanalyysin kliinisesti merkitykselliset tai tilastollisesti merkitsevät muuttujat sekä mahdolliset hämmentävät muuttujat analysoidaan binäärilogistisessa regressiomallissa. Jatkuvien muuttujien vertailussa käytetään Mann-Whitney-testiä. Lisäksi suoritetaan pitkittäinen analyysi seurannassa kerätyistä muuttujista (QOL). Tilastollinen merkitsevyys asetetaan arvoon P < 0,05. Kaikki analyysit tehdään SPSS-ohjelman versiolla 26.0.

Keskustelu. ERAS-ohjelmat sisältävät joukon näyttöön perustuvia strategioita, joiden tavoitteena on vähentää leikkauksen aiheuttamaa stressiä ja lisätä toiminnallista palautumista. Tämä tarkoittaa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden vähenemistä, sairaalahoitoa ja tuottaa terveyssäästöjä. Eri strategioiden noudattamisen asteen seuranta on välttämätöntä, ei vain sen laadun arvioimiseksi ja parannuskohteiden tunnistamiseksi, vaan myös siksi, että ohjelman noudattamisen taso vaikuttaa potilaiden terveystuloksiin.

Koordinoinnin ja johtamisen heterogeenisuudesta huolimatta ERAS-ohjelmat arvioidaan onnistuneiksi sairaanhoitajan näkökulmasta. Jatkuva henkilöstökoulutus ja koordinointi toteutusajan jälkeen näyttävät olevan äärimmäisen tärkeitä kestävän ohjelman kannalta, ja NEC:n rooli on erittäin tärkeä.

Saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että ERAS-protokollien käytöstä ei aiheudu haittaa potilaiden tyytyväisyydelle tai elämänlaadulle, ja he voivat kärsiä vähemmän väsymyksestä ja palata harrasteluun aikaisemmin. ERAS-protokollien käytöllä paksu- ja peräsuolenkirurgiassa saavutetaan positiivinen vaikutus, ei pelkästään vähentämällä leikkauksiin liittyviä komplikaatioita, vaan myös toiminnallisen palautumisen kannalta, vähentämällä leikkauksen negatiivisia vaikutuksia potilaan elämänlaatuun.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on osoittaa, että korkea-asteen sairaalat, jotka yhdistävät NEC:n ERAS-ohjelmiin, saavuttavat paremman vaatimustenmukaisuuden kuin sairaalat, jotka eivät sitä tee. elektiivisten kolorektaalikirurgiapotilaiden terveydellisten tulosten ja koetun elämänlaadun parantaminen.

Tutkijat uskovat, että NEC voi olla keskeinen osa ERAS-ohjelmien toteuttamista, joita koordinoivat yleisesti kirurgit ja anestesiologit, koska kuten edellä on kuvattu, he ovat osa täytäntöönpanoryhmää ja edellyttäisivät vain osaamisroolin laajentamista. saada enemmän näkyvyyttä hankkeiden asemassa.

Lisäksi tutkijat katsovat, että tämän luvun saaminen voisi parantaa potilaan näkemää elämänlaatua ERAS-ohjelmissa johtuen ERAS-hoitajakoordinaattorin suorittamasta seurannasta koko perioperatiivisen prosessin ajan sen tehtävien määrittelyn mukaisesti ja sen aiheuttama protokollan noudattamisen mahdollinen lisääntyminen, mikä parantaa terveystuloksia.

Samaan aikaan alhaisempi toissijainen sairastuvuus voi johtaa alhaisempiin sairaalakustannuksiin (vähemmän oleskelua ja vähemmän vastaanottoja).