Impatto del coordinatore del miglioramento del recupero dopo l'intervento chirurgico da parte dell'infermiere sulla compliance nella chirurgia del colon-retto (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Sfondo. Fast-track Surgery o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), chiamata anche riabilitazione multimodale in Spagna, costituisce l'applicazione di una serie di misure e strategie perioperatorie rivolte a quei pazienti che si sottopongono a intervento chirurgico con l'obiettivo di ridurre lo stress chirurgico, promuovendo un migliore recupero del paziente riducendo significativamente complicanze e mortalità.

I programmi ERAS hanno rappresentato un cambiamento importante nel campo chirurgico poiché apre una nuova linea di azione diversa da quella tradizionale. Questi protocolli includono una serie di misure perioperatorie applicate in modo multidisciplinare, i cui vantaggi sono stati scientificamente confermati. Tuttavia, questi programmi affrontano ancora atteggiamenti e pratiche più tradizionali, quindi la loro applicazione è ancora oggi limitata.

L'Infermiere Coordinatore ERAS (NEC) è stato integrato nei team multidisciplinari contemporaneamente all'implementazione dei programmi nei paesi del nord Europa, scommettendo fin dall'inizio sulla loro leadership e capacità. Questa figura garantisce che le linee guida ERAS avanzino nel processo fino alla loro approvazione finale e partecipino all'adempimento del protocollo nelle diverse fasi. Svolgono interventi sulla base di quante più evidenze possibili e contribuiscono alla raccolta dei dati per gli audit in corso. Inoltre, sono caratterizzati da elevati livelli di capacità comunicative, intraprendenza e innovazione, caratteristiche chiave del coordinatore ERAS e che favoriscono la partecipazione dell'intero team multidisciplinare attraverso il cambiamento organizzativo.

A partire dagli anni '90, due gruppi di chirurghi hanno presentato diverse misure per migliorare l'evoluzione postoperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale elettiva. Entrambi i gruppi hanno sottolineato l'importanza delle informazioni fornite al paziente e il suo ruolo nel recupero postoperatorio. In Europa, nello specifico presso l'Hvidovre University Hospital in Danimarca, è emerso il primo gruppo guidato da Kehlet, che ha proposto diverse strategie per migliorare il periodo postoperatorio di questi pazienti; agendo anche preoperatoriamente e durante l'intervento chirurgico. Anni dopo, il secondo gruppo emerse negli Stati Uniti, guidato da Delaney et al. della Cleveland Clinic, che ha concentrato i suoi studi sul miglioramento postoperatorio sulla base dei progressi del gruppo precedente, in particolare nella somministrazione di una dieta precoce e nella stimolazione della mobilizzazione precoce. Nascono così i programmi ERAS.

Tuttavia, non è stato fino al 2001, quando è stato formato il gruppo ERAS, composto da diverse unità di chirurgia colorettale di 5 paesi del nord Europa (Scozia, Svezia, Danimarca, Norvegia e Paesi Bassi). Questo gruppo ha concordato su quello che avrebbero chiamato il progetto ERAS guidato da Kehlet. Le azioni raccomandate sono iniziate al momento della diagnosi e hanno cercato di riconoscere le esigenze individuali del paziente per ottimizzare il trattamento prima, durante e dopo l'intervento chirurgico.

La maggior parte degli studi il cui obiettivo è stato quello di valutare l'efficacia delle misure che compongono il programma ERAS, concordano sul fatto che la loro attuazione è vantaggiosa per i pazienti ed è direttamente correlata al rispetto di queste misure in ciascuna delle fasi perioperatorie.

In questo senso, è essenziale considerare i seguenti punti chiave del programma, estratti dal consenso di esperti e guide pubblicate:

1. Tutti i pazienti che partecipano al protocollo devono avviarlo prima dell'intervento, il che consente loro un recupero più rapido dall'intervento chirurgico e dalla convalescenza postoperatoria, riducendo al minimo lo stress fisico e psicologico.
2. La preparazione preventiva del paziente è essenziale e garantisce che sia nelle migliori condizioni possibili, identificando i rischi personali nel preoperatorio.
3. Il trattamento è completo e comprende misure pre, intra e postoperatorie in cui gli investigatori agiscono attivamente.
4. I pazienti hanno un ruolo attivo e devono assumersi la responsabilità di migliorare il loro recupero.
5. Periodo preoperatorio o preabilitativo: per ottimizzare lo stato fisico, nutrizionale, emotivo, medico e farmacologico del paziente; per arrivare all'intervento nelle migliori condizioni possibili.
6. Periodo intraoperatorio: chirurgia laparoscopica, restrizione idrica, controllo del dolore, analgesia multimodale.
7. Periodo postoperatorio: deambulazione e assunzione precoce, misure antitrombotiche, fisioterapia respiratoria.

L'implementazione dei programmi ERAS contribuisce anche al miglioramento della QOL percepita dal paziente durante le prime fasi di recupero. Inoltre, come conseguenza, produce un ridotto costo economico generale dovuto alla diminuzione della permanenza media nella maggior parte dei casi.

Nonostante quanto sopra, non sono disponibili evidenze che valutino l'impatto diretto della figura NEC, implementata nel 2001 in Nord Europa, Stati Uniti e Canada con un ruolo fondamentale. Questo è il primo studio che analizza l'impatto sulla compliance e, quindi, sui risultati di salute e QOL nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale all'interno dei programmi ERAS.

Etica. Lo studio sarà condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e le leggi e regolamenti spagnoli per la ricerca biomedica. Il protocollo dello studio e le informazioni per il paziente sono stati approvati dai comitati etici competenti di tutti i centri di sperimentazione partecipanti. La raccolta dei dati fa parte della consueta pratica clinica di ciascun centro partecipante. Per il presente studio i dati saranno raccolti dalla cartella clinica elettronica; pertanto, il Comitato Etico della Ricerca è invitato ad esentare il consenso informato.

Durante lo studio, il database non conterrà alcuna informazione identificativa del paziente. Un documento separato conterrà la relazione di ciascun paziente con l'attribuzione di un codice alfanumerico, al quale avrà accesso solo il ricercatore principale del progetto. I risultati delle prove saranno archiviati in conformità con la legge spagnola sulla protezione dei dati (Legge 15/1999 sulla protezione dei dati personali) e saranno trattati con la massima riservatezza. Per la protezione di questi dati, sono implementate procedure organizzative per impedire la distribuzione dei dati a persone non autorizzate.

Gestione dei pazienti e follow-up. Il programma è stato presentato alla clinica dei comitati etici e di ricerca di entrambi i centri per essere coordinato, dopo l'approvazione, dal NEC in BUH. NEC si occuperà di informare e formare tutti i professionisti coinvolti in qualsiasi servizio e disciplina. Sarà responsabile della nomina di un referente per ogni specialità, con il quale comunicherà costantemente e attraverso il quale tutte le informazioni saranno distribuite attraverso i diversi professionisti.

Prima dell'inizio del programma saranno convocati incontri con i responsabili del servizio di anestesia, chirurgia generale e digestiva e infermieristica. Lo scopo di questi incontri inizialmente sarà quello di stabilire sinergie e allineare obiettivi condivisi.

I dati saranno raccolti da diversi professionisti in ogni fase, ma sarà il NEC a garantire e supervisionare il corretto completamento degli stessi durante tutto il processo. Nella fase di prericovero sarà registrato dal NEC, così come nell'immediata fase preoperatoria. A livello intraoperatorio, l'anestesista responsabile lo registrerà. Infine, il team di chirurghi registrerà le variabili nel periodo postoperatorio. La misurazione della variabile di compliance si baserà sugli indicatori del processo colorettale: 17 indicatori di processo e 2 indicatori di risultato saranno valutati seguendo le linee guida di audit della Società ERAS.

Per quanto riguarda la misurazione della QOL, un questionario autosomministrato alla prima visita del programma da parte del NEC, risomministrando lo stesso a 90 giorni postoperatori: SF-12 a tutti i pazienti, EORTC QLQ C30 e CR-29 in caso di neoplasia .

In HGTiP, l'ospedale che non ha NEC, sarà il capo chirurgo o capo del programma che assume questo ruolo in tutte le fasi.

Dimensione del campione dello studio. La dimensione del campione per due proporzioni indipendenti (conformità), accettando un rischio alfa di 0,05 e un rischio beta di 0,2 in un test a due code, sono necessari 103 soggetti nel primo gruppo e 103 nel secondo per trovare statisticamente significativa una differenza di proporzione , dovrebbe essere di 0,5 nel gruppo di intervento e di 0,3 nel gruppo di controllo. È stato previsto un tasso di abbandono del 10%.

Analisi statistica. Verranno utilizzati metodi descrittivi per presentare la distribuzione delle variabili nei gruppi di studio, con frequenze e percentuali con il corrispondente intervallo di confidenza al 95% (CI) per le variabili categoriali e media e deviazione standard (DS) o mediana e intervallo interquartile (25°- 75° percentile) per le variabili quantitative. Il test chi-quadrato (χ2) sarà utilizzato per il confronto di variabili categoriali. Le variabili clinicamente rilevanti o statisticamente significative nell'analisi bivariata così come le possibili variabili confondenti saranno analizzate in un modello di regressione logistica binaria. Il test di Mann-Whitney sarà utilizzato per il confronto di variabili continue. Inoltre, verrà eseguita un'analisi longitudinale delle variabili raccolte al follow-up (QOL). La significatività statistica è fissata a P<0,05. Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando il programma SPSS, versione 26.0.

Discussione. I programmi ERAS incorporano una serie di strategie basate sull'evidenza con l'obiettivo di ridurre lo stress innescato dalla chirurgia e aumentare il recupero funzionale. Ciò implica una riduzione delle complicanze postoperatorie, della degenza ospedaliera e genera un risparmio sanitario. Il monitoraggio del grado di adesione alle diverse strategie è necessario, non solo per valutarne la qualità e identificare i punti di miglioramento, ma anche perché il livello di adesione al programma influenza i risultati di salute dei pazienti.

Nonostante l'eterogeneità nel coordinamento e nella gestione, i programmi ERAS sono valutati come efficaci dal punto di vista dell'infermiere. La formazione continua del personale e il coordinamento oltre il periodo di attuazione sembrano essere della massima importanza per un programma sostenuto e il ruolo del NEC è molto importante.

Le prove disponibili suggeriscono che i pazienti non subiscono alcun danno in termini di soddisfazione o qualità della vita con l'uso dei protocolli ERAS e possono soffrire di meno fatica e tornare prima alle attività. L'uso dei protocolli ERAS nella chirurgia colorettale ottiene un'influenza positiva, non solo diminuendo le complicanze correlate all'intervento chirurgico, ma anche in termini di recupero funzionale, diminuendo gli effetti negativi della chirurgia sulla qualità della vita del paziente.

L'obiettivo principale di questo studio è dimostrare che gli ospedali terziari che integrano il NEC nei programmi ERAS, ottengono una maggiore compliance rispetto agli ospedali che non lo fanno; migliorare i risultati di salute e la qualità della vita percepita dei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale elettiva.

Gli investigatori ritengono che il NEC possa essere un elemento chiave nell'implementazione dei programmi ERAS, comunemente coordinati da chirurghi e anestesisti, poiché come descritto sopra, fanno parte del team di attuazione e richiederebbero solo un ruolo di competenze allargato; avere più risalto nello stato dei progetti.

Inoltre, gli investigatori ritengono che avere questa figura potrebbe portare ad un miglioramento della QOL percepita dal paziente all'interno dei programmi ERAS, a causa del monitoraggio effettuato dal coordinatore infermieristico ERAS durante tutto il processo perioperatorio secondo la definizione delle sue funzioni e il possibile aumento del rispetto del protocollo che provoca, migliorando gli esiti sanitari.

Allo stesso tempo, la morbilità secondaria inferiore può tradursi in minori costi ospedalieri (meno ricoveri e meno ricoveri).