Indvirkning af sygeplejersken forbedret bedring efter operations koordinator på overholdelse af kolorektal kirurgi (nursERAS-BCN) (nursERAS-BCN)

Baggrund. Fast-track kirurgi eller Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), også kaldet multimodal rehabilitering i Spanien, udgør anvendelsen af ​​en række perioperative foranstaltninger og strategier rettet mod de patienter, der gennemgår kirurgi med det formål at reducere kirurgisk stress, fremme en bedre restitution af patienten ved at reducere komplikationer og dødelighed markant.

ERAS-programmerne har repræsenteret en vigtig forandring på det kirurgiske område, da det åbner en ny handlingslinje, der er forskellig fra den traditionelle. Disse protokoller omfatter et sæt perioperative foranstaltninger, der anvendes på en multidisciplinær måde, hvis fordele er blevet videnskabeligt godkendt. Disse programmer står dog stadig over for mere traditionelle holdninger og praksis, så deres anvendelse er stadig begrænset i dag.

Nurse ERAS Coordinator (NEC) blev integreret i de tværfaglige teams samtidig med implementeringen af ​​programmerne i de nordeuropæiske lande, og satsede på deres lederskab og kapacitet fra begyndelsen. Dette tal sikrer, at ERAS-retningslinjerne går videre i processen indtil deres endelige godkendelse og deltager i opfyldelsen af ​​protokollen i de forskellige faser. De udfører indgreb baseret på så meget evidens som muligt og bidrager til indsamling af data til løbende revisioner. Derudover er de kendetegnet ved høje niveauer af kommunikationsevner, opfindsomhed og innovation, hvilket er nøgleegenskaber for ERAS-koordinatoren og fremmer deltagelse af hele det tværfaglige team gennem organisatoriske ændringer.

Fra 1990'erne præsenterede to grupper af kirurger forskellige foranstaltninger for at forbedre den postoperative udvikling af patienter, der gennemgik elektiv kolorektal kirurgi. Begge grupper understregede vigtigheden af ​​den information, der gives til patienten, og dens rolle i postoperativ bedring. I Europa, specifikt på Hvidovre Universitetshospital i Danmark, opstod den første gruppe ledet af Kehlet, som foreslog forskellige strategier til at forbedre den postoperative periode for disse patienter; virker også præoperativt og under operationen. År senere opstod den anden gruppe i USA, ledet af Delaney et al. fra Cleveland Clinic, som fokuserede sine undersøgelser på postoperativ forbedring baseret på fremskridt fra den tidligere gruppe, specifikt i administrationen af ​​en tidlig diæt og stimulering af tidlig mobilisering. På den måde opstod ERAS-programmerne.

Det var dog først i 2001, hvor ERAS-gruppen blev dannet, bestående af forskellige kolorektalkirurgiske enheder fra 5 nordeuropæiske lande (Skotland, Sverige, Danmark, Norge og Holland). Denne gruppe blev enige om, hvad de ville kalde ERAS-projektet ledet af Kehlet. De anbefalede handlinger begyndte i diagnoseøjeblikket og søgte at anerkende patientens individuelle behov for at optimere deres behandling før, under og efter operationen.

De fleste af undersøgelserne, hvis formål har været at evaluere effektiviteten af ​​de foranstaltninger, der udgør ERAS-programmet, er enige om, at deres implementering er gavnlig for patienterne og er direkte relateret til overholdelse af disse foranstaltninger i hver af de perioperative faser.

I denne forstand er det vigtigt at overveje følgende nøglepunkter i programmet, uddraget af konsensus blandt eksperter og offentliggjorte guider:

1. Alle patienter, der deltager i protokollen, skal starte den præoperativt, hvilket giver dem en hurtigere restitution fra operation og postoperativ rekonvalescens, hvilket minimerer fysisk og psykisk stress.
2. Den forudgående forberedelse af patienten er afgørende og sikrer, at han er i den bedst mulige tilstand, ved at identificere personlige risici i præoperativen.
3. Behandlingen er omfattende og omfatter præ-, intra- og postoperative tiltag, hvor efterforskerne agerer aktivt.
4. Patienter har en aktiv rolle og skal tage ansvar for at forbedre deres helbredelse.
5. Præoperativ eller præhabiliteringsperiode: for at optimere patientens fysiske, ernæringsmæssige, følelsesmæssige, medicinske og farmakologiske status; at nå frem til operationen under de bedst mulige forhold.
6. Intraoperativ periode: laparoskopisk kirurgi, væskerestriktion, smertekontrol, multimodal analgesi.
7. Postoperativ periode: ambulation og tidlig indtagelse, antitrombotiske foranstaltninger, respiratorisk fysioterapi.

Implementeringen af ​​ERAS-programmer bidrager også til forbedringen af ​​den livskvalitet, som patienten opfatter i de første faser af bedring. Desuden giver det som konsekvens en reduceret generel økonomisk omkostning på grund af faldet i det gennemsnitlige ophold i de fleste tilfælde.

På trods af alt ovenstående er der ingen tilgængelige beviser, der evaluerer den direkte indvirkning af NEC-tallet, som blev implementeret i 2001 i Nordeuropa, USA og Canada med en grundlæggende rolle. Dette er det første forsøg, der analyserer indvirkningen på compliance og derfor på helbred og QOL resultater hos patienter med kolorektal kirurgi inden for ERAS-programmer.

Etik. Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og de spanske love og regler for biomedicinsk forskning. Forsøgsprotokollen og patientoplysningerne er blevet godkendt af de kompetente etiske komitéer på alle deltagende forsøgscentre. Dataindsamlingen er en del af den sædvanlige kliniske praksis for hvert deltagende center. Til nærværende undersøgelse vil dataene blive indsamlet fra den elektroniske journal; Derfor anmodes den forskningsetiske komité om at undtage det informerede samtykke.

Under forsøget vil databasen ikke indeholde nogen identificerende oplysninger om patienten. Et separat dokument vil indeholde hver patients forhold til tildelingen af ​​en alfanumerisk kode, som kun projektets hovedforsker vil have adgang til. Resultater fra forsøg vil blive opbevaret i overensstemmelse med spansk databeskyttelseslovgivning (lov 15/1999 om beskyttelse af personoplysninger) og vil blive behandlet strengt fortroligt. Til beskyttelse af disse data implementeres organisatoriske procedurer for at forhindre distribution af data til uautoriserede personer.

Håndtering af patienter og Opfølgning. Programmet blev præsenteret for etik- og forskningsudvalgsklinikken i begge centre for, efter godkendelse, at blive koordineret af NEC i BUH. NEC vil være ansvarlig for at informere og træne alle fagfolk, der er involveret i enhver service og disciplin. Hun vil være ansvarlig for at udpege en henvisning fra hvert speciale, som hun vil kommunikere konstant med, og hvorigennem al information vil blive distribueret gennem de forskellige fagfolk.

Inden programmet startes, vil der blive indkaldt til møder med lederne af anæstesiologisk tjeneste, almen- og fordøjelseskirurgi og sygepleje. Formålet med disse møder vil i første omgang være at skabe synergier og afstemme fælles mål.

Data vil blive indsamlet af forskellige fagfolk på hvert trin, men det vil være NEC, der sikrer og overvåger den korrekte gennemførelse af dem gennem hele processen. I præadmissionsfasen vil blive registreret af NEC, såvel som i den umiddelbare præoperative fase. Til intraoperativt niveau vil den ansvarlige anæstesilæge registrere det. Endelig vil teamet af kirurger registrere variablerne i den postoperative periode. Målingen af ​​compliance-variablen vil blive baseret på indikatorerne for kolorektal proces: 17 procesindikatorer og 2 resultatindikatorer vil blive evalueret efter ERAS Societys revisionsretningslinjer.

Med hensyn til måling af QOL, et selvadministreret spørgeskema ved det første besøg i programmet af NEC, der genindgiver det samme 90 dage postoperativt: SF-12 til alle patienter, EORTC QLQ C30 og CR-29 i tilfælde af neoplasi .

I HGTiP, hospitalet, der ikke har NEC, vil det være den ledende kirurg eller leder af programmet, der påtager sig denne rolle i alle faser.

Prøvestørrelse af undersøgelsen. Stikprøvestørrelsen for to uafhængige proportioner (compliance), der accepterer en alfa-risiko på 0,05 og en beta-risiko på 0,2 i en tosidet test, 103 forsøgspersoner er nødvendige i den første gruppe og 103 i den anden for at finde en så statistisk signifikant forskel i forholdet. , forventes at være på 0,5 i interventionsgruppen og 0,3 i kontrolgruppen. Det er forudset et frafald på 10 %.

Statistisk analyse. Deskriptive metoder vil blive brugt til at præsentere fordelingen af ​​variabler i undersøgelsesgrupperne med frekvenser og procenter med det tilsvarende 95 % konfidensinterval (CI) for kategoriske variable og middelværdi og standardafvigelse (SD) eller median og interkvartilområde (25. 75. percentil) for kvantitative variable. Chi-kvadrat (χ2) testen vil blive brugt til sammenligning af kategoriske variable. Klinisk relevante eller statistisk signifikante variable i den bivariate analyse samt mulige konfunderende variable vil blive analyseret i en binær logistisk regressionsmodel. Mann-Whitney testen vil blive brugt til sammenligning af kontinuerte variable. Der vil også blive udført en longitudinel analyse af variabler indsamlet ved opfølgning (QOL). Statistisk signifikans er sat til P<0,05. Alle analyser vil blive udført ved hjælp af SPSS-programmet, version 26.0.

Diskussion. ERAS-programmer inkorporerer en række evidensbaserede strategier med det formål at reducere stress udløst af kirurgi og øge funktionel restitution. Dette indebærer en reduktion af postoperative komplikationer, hospitalsophold og genererer sundhedsbesparelser. Overvågning af graden af ​​overholdelse af de forskellige strategier er nødvendig, ikke kun for at vurdere dens kvalitet og identificere forbedringspunkter, men også fordi niveauet af overholdelse af programmet påvirker patienternes helbredsresultater.

På trods af heterogenitet i koordinering og ledelse vurderes ERAS-programmer som succesrige fra en sygeplejerskes perspektiv. Kontinuerlig uddannelse og koordinering af personalet ud over implementeringsperioden ser ud til at være af yderste vigtighed for et vedvarende program, og NEC's rolle er meget vigtig.

Den tilgængelige dokumentation tyder på, at patienter ikke lider nogen skade for tilfredshed eller QOL med brug af ERAS-protokoller, og at de kan lide mindre træthed og vende tilbage til aktiviteter hurtigere. Brugen af ​​ERAS-protokoller i kolorektal kirurgi opnår en positiv indflydelse, ikke kun ved at mindske kirurgisk-relaterede komplikationer, men også i form af funktionel restitution, ved at mindske de negative virkninger af kirurgi på patientens QOL.

Hovedformålet med denne undersøgelse er at demonstrere, at de tertiære hospitaler, der integrerer NEC i ERAS-programmerne, opnår en højere compliance end de hospitaler, der ikke gør det; forbedring af helbredsresultater og opfattet QOL for patienter med elektiv kolorektal kirurgi.

Efterforskerne mener, at NEC kan være et nøgleelement i implementeringen af ​​ERAS-programmer, som almindeligvis koordineres af kirurger og anæstesiologer, da de som beskrevet ovenfor er en del af implementeringsteamet og kun vil kræve en udvidet kompetencerolle; have mere fremtrædende plads i projekternes status.

Derudover vurderer efterforskerne, at det at have dette tal kunne føre til en forbedring af den livskvalitet, som patienten opfatter inden for ERAS-programmerne, på grund af overvågningen udført af ERAS-sygeplejerskekoordinatoren gennem hele den perioperative proces i henhold til definitionen af ​​dens funktioner og den mulige stigning i overholdelse af protokollen, det forårsager, hvilket forbedrer sundhedsresultaterne.

Samtidig kan lavere sekundær sygelighed udmønte sig i lavere hospitalsomkostninger (færre ophold og færre indlæggelser).