Vliv 1hodinového balíčku sepse na nemocniční mortalitu u pacientů se sepsí na oddělení urgentního příjmu (1BED)

V Evropě je třetina pacientů se sepsí a septickým šokem přijímána na pohotovosti (ED), s celkovou hospitalizační mortalitou 20 % a 90denní mortalitou 25 %. Snížení úmrtnosti a nemocnosti na sepsi je tak celosvětovou prioritou.

V roce 2016 „Surviving Sepsis Campaign“ (SSC), mezinárodní skupina odborníků, doporučila lékařům, aby dokončili balíček sepse během prvních 3 hodin, který zahrnoval hemokulturu, měření laktátu, širokospektrá antibiotika a 30 ml/kg. tekutinová resuscitace v případě hypotenze. V návaznosti na zveřejnění velké retrospektivní studie v NYC, která uváděla vyšší riziko úmrtnosti každou další hodinu k dokončení balíčku sepse, se aktualizace pokynů SSC z roku 2018 posunula dále a doporučila ještě kratší časový rámec 1 hodiny od třídění ED. k zahájení sepse. Toto nové doporučení je živě diskutováno a několik vědeckých společností, jako je SCCM, ACEP a EUSEM, doporučilo, aby nemocnice nezaváděly balíček jednohodinové sepse, dokud nebudou mít více důkazů. Ve skutečnosti byla kvalita důkazů podporujících tyto nové pokyny celkově uznána jako nízká až střední a vyžadující potvrzující studie. Navíc žádná studie nikdy nestudovala intervenci sepse při aplikaci již v ED třídění (nově doporučený 1-hodinový balíček sepse považuje čas nula za čas ED třídění).

Primárním cílem této studie je tedy prokázat, že časná implementace jednohodinového balíčku lékařů na ED při třídění ED zlepšuje nemocniční mortalitu u pacientů se sepsí, a proto poskytuje potřebné spolehlivé důkazy pro doporučení SSC pro zlepšení lékařů a dodržování zainteresovaných stran. Nemocniční mortalita byla zvolena jako primární cílový ukazatel v několika velkých studiích, jako jsou ProCESS a ANDROMEDA SCHOCK. Tato nemocniční úmrtnost bude zkrácena po 28 dnech, protože delší doba do smrti nemusí odrážet účinek včasné intervence. Dále bylo popsáno, že úmrtnost, ke které dochází po propuštění z nemocnice, nemusí souviset s indexem akutního onemocnění, ale spíše v důsledku komorbidit (Frog JIP), a tudíž méně relevantní pro hodnocení účinnosti dvou časných intervencí.

Sekundární cíle zahrnují nemocniční morbiditu, expozici antibiotikům a tekutinovou resuscitaci, což je 28denní mortalita ze všech příčin se zavedením 1hodinového sepsového balíčku při třídění ED vs. praxe u pacientů se sepsí na ED.

Doporučený 1-hodinový balíček sepse (intervenční skupina) s sebou nese riziko nadměrné expozice antibiotikům a nadměrné tekutinové resuscitace, které mohou přispět k akutnímu srdečnímu selhání. Rutinní praxe s delším časovým rámcem pro dokončení svazku však nese riziko suboptimální léčby sepse s potenciálně vyšším rizikem mortality. Rovnováha zůstává na tom, která strategie nese vyšší riziko. Údaje z jedné velké observační studie naznačují, že každá další hodina k 1hodinovému balíčku sepse by mohla zvýšit mortalitu o upravený poměr šancí 1,04 (1,03 – 1,06).

Tato studie bude zahrnovat pacienty s ED s podezřením na sepsi, jak je definováno konsensem SEPSIS-3.

Všechna centra začnou v kontrolní skupině po dobu 4 týdnů. Poté, po každém kroku 4 týdnů, dvě centra přejdou na intervenční skupinu, tj. implementaci při ED třídění 1-hodinového svazku sepse. Po přepnutí posledního centra na období intervence bude přidán poslední krok 4 týdnů se všemi centry v intervenci. Pořadí, ve kterém ED přejdou k intervenci, bude randomizováno před začátkem studie.

Celková délka studie je plánována na 12 měsíců (52 týdnů) a 28 dní s předpokládaným počtem 24 center.

Každý účastník s podezřením na sepsi bude zařazen a sledován až do propuštění z nemocnice po 28 dnech, podle toho, co nastane dříve. Následná kontrola v den 3 bude provedena za účelem shromáždění složek skóre SOFA a stavu JIP a dalších sekundárních koncových bodů. Pokud je pacient propuštěn před 3. dnem, použije se pro výpočet skóre SOFA poslední dostupná nemocniční hodnota. Vitální stav pacienta bude hodnocen 28. den nebo den propuštění živého.

Analýza bude provedena na konci studie po přezkoumání dat a před uzamčením databáze podle principu Intent to treat as ohledem na randomizaci na úrovni clusteru.