Wirkung des 1-stündigen Sepsis-Pakets auf die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Sepsis in der Notaufnahme (1BED)

In Europa wird ein Drittel der Patienten mit Sepsis und septischem Schock über die Notaufnahme (ED) aufgenommen, mit einer Gesamtmortalität im Krankenhaus von 20 % und einer 90-Tage-Mortalität von 25 %. Die Verringerung der Sterblichkeit und Morbidität bei Sepsis ist daher eine weltweite Priorität.

Im Jahr 2016 empfahl die „Surviving Sepsis Campaign“ (SSC), eine internationale Expertengruppe, dass Ärzte das Sepsis-Paket in den ersten 3 Stunden vervollständigen sollten, das Blutkultur, Laktatmessung, Breitbandantibiotika und 30 ml/kg umfasste Flüssigkeitstherapie bei Hypotonie. Nach der Veröffentlichung einer großen retrospektiven Studie in NYC, die ein höheres Sterblichkeitsrisiko für jede zusätzliche Stunde zur Vervollständigung des Sepsis-Bündels berichtete, ging die Aktualisierung der SSC-Richtlinien von 2018 weiter und empfahl einen noch kürzeren Zeitrahmen von 1 Stunde ab ED-Triage um das Sepsisbündel einzuleiten. Diese neue Empfehlung wird lebhaft diskutiert und mehrere wissenschaftliche Gesellschaften wie SCCM, ACEP und EUSEM haben empfohlen, dass Krankenhäuser das einstündige Sepsis-Paket nicht implementieren sollten, bevor sie mehr Beweise haben. Tatsächlich wurde die Qualität der Evidenz, die diese neue Leitlinie stützt, insgesamt als niedrig bis moderat anerkannt und erfordert konfirmatorische Studien. Darüber hinaus hat keine Studie jemals eine Sepsis-Intervention untersucht, wenn sie bereits während der ED-Triage angewendet wurde (das neu empfohlene 1-h-Sepsis-Paket berücksichtigt den Zeitpunkt Null als Zeitpunkt der ED-Triage).

Das Hauptziel dieser Studie ist es daher zu zeigen, dass die frühzeitige Implementierung des 1-Stunden-Pakets bei der ED-Triage durch ED-Ärzte die Krankenhaussterblichkeit bei Patienten mit Sepsis verbessert und daher die erforderliche belastbare Evidenz für die SSC-Leitlinie zur Verbesserung der Ärzte liefert und Stakeholder-Adhärenz. Die Krankenhaussterblichkeit wurde in mehreren großen Studien wie ProCESS und ANDROMEDA SCHOCK als primärer Endpunkt gewählt. Diese Krankenhausmortalität wird auf 28 Tage verkürzt, da eine längere Todesdauer möglicherweise nicht die Auswirkungen einer frühen Intervention widerspiegelt. Darüber hinaus wurde beschrieben, dass die nach Krankenhausentlassung auftretende Sterblichkeit möglicherweise nicht mit der Index-Akuterkrankung verknüpft ist, sondern hauptsächlich aufgrund von Komorbiditäten (Frosch-Intensivstation) und daher weniger relevant für die Beurteilung der Wirksamkeit zweier früher Interventionen ist.

Zu den sekundären Zielen gehören die Krankenhausmorbidität, Antibiotika-Exposition und Flüssigkeitswiederbelebung, eine 28-Tage-Mortalität aller Ursachen mit der Implementierung des 1-Stunden-Sepsis-Pakets bei ED-Triage vs. Praxis bei Patienten mit Sepsis in der ED.

Das empfohlene 1-stündige Sepsis-Paket (Interventionsgruppe) birgt das Risiko einer Überexposition gegenüber Antibiotika und einer übermäßigen Flüssigkeitszufuhr, die zu einer akuten Herzinsuffizienz beitragen kann. Allerdings birgt die routinemäßige Praxis mit längerem Zeitrahmen zur Vervollständigung des Bündels das Risiko einer suboptimalen Behandlung der Sepsis mit potenziell höherem Mortalitätsrisiko. Equipoise bleibt, welche Strategie das höhere Risiko trägt. Daten aus einer großen Beobachtungsstudie deuten darauf hin, dass jede zusätzliche Stunde zum 1-stündigen Sepsis-Bündel die Sterblichkeit um ein angepasstes Odds Ratio von 1,04 (1,03 - 1,06) erhöhen könnte.

Diese Studie wird Patienten einschließen, die sich mit Verdacht auf Sepsis, wie im SEPSIS-3-Konsensus definiert, in einer Notaufnahme vorstellen.

Alle Zentren beginnen in der Kontrollgruppe für 4 Wochen. Dann wechseln jeweils nach 4 Wochen zwei Zentren in die Interventionsgruppe, d. h. Durchführung bei ED-Triage des 1-h-Sepsis-Bundles. Nachdem das letzte Zentrum für den Interventionszeitraum gewechselt hat, wird ein letzter Schritt von 4 Wochen mit allen Zentren in der Intervention hinzugefügt. Die Reihenfolge, in der EDs zur Intervention wechseln, wird vor Beginn der Studie randomisiert.

Die Gesamtdauer der Studie ist auf 12 Monate (52 Wochen) und 28 Tage mit voraussichtlich 24 Zentren geplant.

Jeder Teilnehmer mit Verdacht auf Sepsis wird eingeschlossen und bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus nach 28 Tagen weiterverfolgt, je nachdem, was zuerst eintritt. An Tag 3 wird ein Follow-up durchgeführt, um Komponenten des SOFA-Scores und des ICU-Status sowie andere sekundäre Endpunkte zu erfassen. Wird der Patient vor Tag 3 entlassen, wird der letzte verfügbare Krankenhauswert zur Berechnung des SOFA-Scores herangezogen. Der Vitalstatus des Patienten wird am Tag 28 oder am Tag der lebenden Entlassung beurteilt.

Die Auswertung erfolgt am Ende der Studie nach Datensichtung und vor Datenbanksperrung nach dem Intent-to-treat-Prinzip und im Hinblick auf die Randomisierung auf Clusterebene.