Wpływ 1-godzinnego Pakietu Sepsy na śmiertelność wewnątrzszpitalną u pacjentów z sepsą na oddziale ratunkowym (1BED)

W Europie jedna trzecia pacjentów z sepsą i wstrząsem septycznym jest przyjmowana przez oddział ratunkowy (SOR), przy całkowitej śmiertelności wewnątrzszpitalnej na poziomie 20% i śmiertelności w ciągu 90 dni na poziomie 25%. Zmniejszenie śmiertelności i zachorowalności na sepsę jest zatem światowym priorytetem.

W 2016 r. międzynarodowa grupa ekspertów „Surviving Sepsis Campaign” (SSC) zaleciła, aby lekarze wypełnili pakiet posocznicy w ciągu pierwszych 3 godzin, który obejmował posiew krwi, pomiar poziomu mleczanu, antybiotyki o szerokim spektrum działania i 30 ml/kg mc. resuscytacja płynowa w przypadku niedociśnienia. Po opublikowaniu w Nowym Jorku dużego badania retrospektywnego, które wykazało wyższe ryzyko zgonu z powodu każdej dodatkowej godziny na uzupełnienie pakietu sepsy, aktualizacja wytycznych SSC z 2018 r. zainicjować pakiet sepsy. To nowe zalecenie jest przedmiotem ożywionej debaty, a kilka towarzystw naukowych, takich jak SCCM, ACEP i EUSEM, zaleciło szpitalom, aby nie wdrażały godzinnego pakietu posocznicy, zanim nie uzyskają więcej dowodów. Rzeczywiście, jakość dowodów wspierających te nowe wytyczne została ogólnie uznana za niską do umiarkowanej i wymagającą badań potwierdzających. Co więcej, żadne badanie nigdy nie badało interwencji posocznicy zastosowanej już na etapie segregacji ED (nowo zalecany 1-godzinny pakiet sepsy uwzględnia czas zero jako czas segregacji ED).

Głównym celem tego badania jest zatem wykazanie, że wczesne wdrożenie 1-godzinnego pakietu na SOR przez lekarzy SOR poprawia śmiertelność wewnątrzszpitalną u pacjentów z sepsą, a zatem dostarcza wymaganych solidnych dowodów na wytyczne SSC w celu wzmocnienia lekarzy i przestrzeganie przez interesariuszy. Śmiertelność wewnątrzszpitalną wybrano jako pierwszorzędowy punkt końcowy w kilku dużych badaniach, takich jak ProCESS i ANDROMEDA SCHOCK. Ta śmiertelność wewnątrzszpitalna zostanie skrócona do 28 dni, ponieważ dłuższy czas do zgonu może nie odzwierciedlać efektu wczesnej interwencji. Ponadto opisano, że śmiertelność występująca po wypisie ze szpitala może nie być związana z ostrym wskaźnikiem choroby, ale raczej z powodu chorób współistniejących (OIOM Żaby), a zatem ma mniejsze znaczenie dla oceny skuteczności dwóch wczesnych interwencji.

Cele drugorzędne obejmują zachorowalność wewnątrzszpitalną, ekspozycję na antybiotyki i resuscytację płynową, 28-dniową śmiertelność z dowolnej przyczyny po wdrożeniu 1-godzinnego pakietu sepsy na SOR w porównaniu z praktyką u pacjentów z sepsą na SOR.

Zalecany 1-godzinny pakiet sepsy (grupa interwencyjna) niesie ze sobą ryzyko nadmiernej ekspozycji na antybiotyki i nadmierną resuscytację płynową, co może przyczynić się do ostrej niewydolności serca. Jednak rutynowa praktyka z dłuższymi ramami czasowymi do uzupełnienia pakietu niesie ryzyko nieoptymalnego leczenia sepsy z potencjalnie wyższym ryzykiem zgonu. Równowaga pozostaje przy tym, która strategia niesie ze sobą większe ryzyko. Dane z jednego dużego badania obserwacyjnego sugerują, że każda dodatkowa godzina do 1-godzinnego pakietu posocznicy może zwiększyć śmiertelność o skorygowany iloraz szans wynoszący 1,04 (1,03 – 1,06).

Badanie to obejmie pacjentów zgłaszających się na SOR z podejrzeniem sepsy, zgodnie z konsensusem SEPSIS-3.

Wszystkie ośrodki wystartują w grupie kontrolnej przez 4 tygodnie. Następnie po każdym etapie 4 tygodni dwa ośrodki przejdą do grupy interwencyjnej, czyli wdrożenia na SOR segregacji 1-godzinnego pakietu sepsy. Po przełączeniu ostatniego ośrodka na okres interwencji zostanie dodany ostatni krok 4 tygodni ze wszystkimi ośrodkami objętymi interwencją. Kolejność, w jakiej ED przełączą się na interwencję, zostanie wybrana losowo przed rozpoczęciem badania.

Planuje się, że całkowity czas trwania badania wyniesie 12 miesięcy (52 tygodnie) i 28 dni w 24 ośrodkach.

Każdy uczestnik z podejrzeniem sepsy zostanie włączony i będzie obserwowany aż do wypisu ze szpitala po 28 dniach, w zależności od tego, co nastąpi wcześniej. Obserwacja w dniu 3 zostanie przeprowadzona w celu zebrania składników wyniku SOFA i statusu OIOM oraz innych drugorzędowych punktów końcowych. Jeśli pacjent zostanie wypisany przed 3. dniem, do obliczenia wyniku SOFA zostanie wykorzystana ostatnia dostępna wartość szpitalna. Stan życiowy pacjenta zostanie oceniony w 28. dniu lub w dniu wypisu żywy.

Analiza zostanie przeprowadzona na koniec badania po przeglądzie danych i przed zablokowaniem bazy danych zgodnie z zasadą zgodnego z zamiarem leczenia oraz w odniesieniu do randomizacji na poziomie klastrów.