Effect van de sepsisbundel van 1 uur op de mortaliteit in het ziekenhuis bij patiënten met sepsis op de afdeling spoedeisende hulp (1BED)

In Europa wordt een derde van de patiënten met sepsis en septische shock opgenomen via de afdeling spoedeisende hulp (SEH), met een totale ziekenhuissterfte van 20% en een mortaliteit na 90 dagen van 25%. Het terugdringen van de mortaliteit en morbiditeit van sepsis is dus een wereldwijde prioriteit.

In 2016 adviseerde de "Surviving Sepsis Campaign" (SSC), een internationale groep van experts, dat artsen de sepsisbundel in de eerste 3 uur zouden moeten voltooien, inclusief bloedkweek, lactaatmeting, breedspectrumantibiotica en 30 ml / kg vloeistofreanimatie in geval van hypotensie. Na de publicatie van een grote retrospectieve studie in NYC die een hoger risico op mortaliteit rapporteerde voor elk extra uur om de sepsisbundel te voltooien, ging de update van 2018 van de SSC-richtlijnen verder en adviseerde een nog korter tijdsbestek van 1 uur vanaf ED-triage om de sepsisbundel te initiëren. Deze nieuwe aanbeveling is levendig bediscussieerd en verschillende wetenschappelijke verenigingen, zoals de SCCM, ACEP en EUSEM hebben aanbevolen dat ziekenhuizen de sepsisbundel van één uur niet moeten implementeren voordat ze meer bewijs hebben. De kwaliteit van het bewijs ter ondersteuning van deze nieuwe richtlijn werd over het algemeen als laag tot matig erkend en er waren bevestigende onderzoeken voor nodig. Bovendien heeft geen enkele studie ooit een sepsisinterventie bestudeerd wanneer deze al tijdens de ED-triage werd toegepast (nieuw aanbevolen sepsisbundel van 1 uur beschouwt tijd nul als tijd van ED-triage).

Het primaire doel van deze studie is dus om aan te tonen dat de vroege implementatie op SEH-triage van de 1-uursbundel door SEH-artsen de ziekenhuissterfte bij patiënten met sepsis verbetert, en daarom het vereiste robuuste bewijs levert voor de SSC-richtlijn om artsen te verbeteren en betrokkenheid van belanghebbenden. Sterfte in het ziekenhuis is gekozen als primair eindpunt in verschillende grote onderzoeken, zoals ProCESS en ANDROMEDA SCHOCK. Deze sterfte in het ziekenhuis wordt na 28 dagen afgekapt, omdat een langere termijn tot overlijden mogelijk geen weerspiegeling is van het effect van een vroege interventie. Verder is beschreven dat sterfte die optreedt na ontslag uit het ziekenhuis mogelijk niet in verband wordt gebracht met de index acute ziekte, maar vooral het gevolg is van comorbiditeit (Frog ICU) en dus minder relevant is voor het beoordelen van de werkzaamheid van twee vroege interventies.

Secundaire doelstellingen zijn onder meer de morbiditeit in het ziekenhuis, blootstelling aan antibiotica en vloeistofreanimatie, sterfte door alle oorzaken gedurende 28 dagen met de implementatie van de sepsisbundel van 1 uur bij SEH-triage versus praktijk bij patiënten met sepsis op de SEH.

De aanbevolen sepsisbundel van 1 uur (interventiegroep) brengt het risico met zich mee van overmatige blootstelling aan antibiotica en overmatige vochttoediening die kunnen bijdragen aan acuut hartfalen. De routinematige praktijk met een langer tijdsbestek om de bundel te voltooien, brengt echter het risico met zich mee van suboptimale behandeling van sepsis met mogelijk een hoger risico op overlijden. Equipoise blijft over welke strategie het hogere risico met zich meebrengt. Gegevens van één grote observationele studie suggereren dat elk extra uur in de sepsisbundel van 1 uur de mortaliteit zou kunnen verhogen met een aangepaste Odds Ratio van 1,04 (1,03 - 1,06).

Deze studie omvat patiënten die zich op een SEH presenteren met een vermoeden van sepsis, zoals gedefinieerd door de SEPSIS-3-consensus.

Alle centra starten gedurende 4 weken in de controlegroep. Vervolgens schakelen na elke stap van 4 weken twee centra over naar de interventiegroep, namelijk implementatie op SEH-triage van de 1-uurs sepsisbundel. Nadat het laatste centrum is overgestapt voor de interventieperiode, komt er een laatste stap van 4 weken met alle centra in de interventie. De volgorde waarin SEH's naar de interventie overschakelen, wordt voor aanvang van de proef gerandomiseerd.

De totale duur van de studie is gepland op 12 maanden (52 weken) en 28 dagen met 24 verwachte centra.

Elke deelnemer met een vermoeden van sepsis wordt opgenomen en gevolgd tot ontslag uit het ziekenhuis na 28 dagen, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet. Op dag 3 wordt een follow-up gerealiseerd om componenten van de SOFA-score en IC-status en andere secundaire eindpunten te verzamelen. Als de patiënt voor dag 3 wordt ontslagen, wordt de laatst beschikbare ziekenhuiswaarde gebruikt om de SOFA-score te berekenen. De vitale toestand van de patiënt wordt beoordeeld op dag 28 of de dag van levend ontslag.

Analyse zal worden uitgevoerd aan het einde van het onderzoek na beoordeling van de gegevens en vóór het vergrendelen van de database volgens het Intent-to-treat-principe en met betrekking tot randomisatie op clusterniveau.