Efeito do Pacote de Sepse de 1 hora na Mortalidade Hospitalar em Pacientes com Sepse no Departamento de Emergência (1BED)

Na Europa, um terço dos pacientes com sepse e choque séptico são admitidos no departamento de emergência (DE), com mortalidade intra-hospitalar geral de 20% e mortalidade em 90 dias de 25%. Reduzir a mortalidade e a morbidade da sepse é, portanto, uma prioridade mundial.

Em 2016, o "Surviving Sepsis Campaign" (SSC), um grupo internacional de especialistas, recomendou que os médicos completassem o pacote de sepse nas primeiras 3 horas, que incluía hemocultura, medição de lactato, antibióticos de amplo espectro e 30ml/kg ressuscitação com fluidos em caso de hipotensão. Após a publicação de um grande estudo retrospectivo em Nova York que relatou um risco maior de mortalidade para cada hora adicional para completar o pacote de sepse, a atualização de 2018 das diretrizes do SSC avançou e recomendou um período de tempo ainda menor de 1 hora da triagem no pronto-socorro para iniciar o bundle de sepse. Essa nova recomendação é intensamente debatida e várias sociedades científicas, como SCCM, ACEP e EUSEM, recomendam que os hospitais não implementem o pacote de sepse de uma hora antes de ter mais evidências. De fato, a qualidade das evidências que sustentam essa nova orientação foi reconhecida em geral como baixa a moderada e requer estudos confirmatórios. Além disso, nenhum estudo jamais estudou uma intervenção de sepse quando aplicada logo na triagem de emergência (o recém-recomendado pacote de sepse de 1 hora considera o tempo zero como o tempo de triagem de emergência).

O objetivo principal deste estudo é, portanto, demonstrar que a implementação precoce na triagem de emergência do pacote de 1 hora por médicos de emergência melhora a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com sepse e, portanto, fornece a evidência robusta necessária para a orientação do SSC para aprimorar os médicos e adesão das partes interessadas. A mortalidade intra-hospitalar foi escolhida como desfecho primário em vários estudos importantes, como ProCESS e ANDROMEDA SCHOCK. Essa mortalidade intra-hospitalar será truncada em 28 dias porque um prazo mais longo para a morte pode não refletir o efeito de uma intervenção precoce. Além disso, foi descrito que a mortalidade que ocorre após a alta hospitalar pode não estar ligada ao índice de doença aguda, mas sim principalmente devido a comorbidades (UTI Frog) e, portanto, menos relevante para avaliar a eficácia de duas intervenções precoces.

Os objetivos secundários incluem morbidade intra-hospitalar, exposição a antibióticos e ressuscitação com fluidos, uma mortalidade de 28 dias por todas as causas com a implementação do pacote de sepse de 1 hora na triagem do pronto-socorro versus prática em pacientes com sepse no pronto-socorro.

O pacote de sepse recomendado de 1 hora (grupo de intervenção) traz o risco de superexposição a antibióticos e ressuscitação excessiva de fluidos que podem contribuir para insuficiência cardíaca aguda. No entanto, a prática de rotina com um período de tempo mais longo para completar o bundle acarreta o risco de tratamento subótimo da sepse com risco potencialmente maior de mortalidade. Equipoise permanece em qual estratégia carrega o maior risco. Os dados de um grande estudo observacional sugerem que cada hora adicional ao pacote de sepse de 1 hora pode aumentar a mortalidade em um Odds Ratio ajustado de 1,04 (1,03 - 1,06).

Este estudo incluirá pacientes que se apresentam a um pronto-socorro com suspeita de sepse, conforme definido pelo consenso SEPSIS-3.

Todos os centros começarão no grupo de controle por 4 semanas. Então, após cada etapa de 4 semanas, dois centros mudarão para o grupo de intervenção, ou seja, implementação na triagem de emergência do pacote de sepse de 1 hora. Após a troca do último centro para o período de intervenção, será adicionado um último passo de 4 semanas com todos os centros na intervenção. A ordem na qual os DEs mudarão para a intervenção será randomizada antes do início do estudo.

A duração total do estudo está planejada para ser de 12 meses (52 semanas) e 28 dias com 24 centros esperados.

Cada participante com suspeita de sepse será incluído e acompanhado até a alta hospitalar aos 28 dias, o que ocorrer primeiro. Um acompanhamento no dia 3 será realizado para coletar componentes do escore SOFA e status da UTI e outros desfechos secundários. Se o paciente receber alta antes do dia 3, o último valor hospitalar disponível será usado para calcular o escore SOFA. O estado vital do paciente será avaliado no dia 28 ou dia da alta com vida.

A análise será realizada no final do estudo após a revisão dos dados e antes do fechamento do banco de dados de acordo com o princípio Intenção de tratar e com relação à randomização em nível de cluster.