Effetto del pacchetto sepsi di 1 ora sulla mortalità intraospedaliera nei pazienti con sepsi nel pronto soccorso (1BED)

In Europa, un terzo dei pazienti con sepsi e shock settico viene ricoverato attraverso il pronto soccorso (DE), con una mortalità intraospedaliera complessiva del 20% e una mortalità a 90 giorni del 25%. Ridurre la mortalità e la morbilità della sepsi è quindi una priorità mondiale.

Nel 2016, la "Surviving Sepsis Campaign" (SSC), un gruppo internazionale di esperti, ha raccomandato ai medici di completare il pacchetto sepsi nelle prime 3 ore, che includeva emocoltura, misurazione del lattato, antibiotici ad ampio spettro e 30 ml/kg rianimazione fluida in caso di ipotensione. Successivamente alla pubblicazione di un ampio studio retrospettivo a New York che riportava un rischio di mortalità più elevato per ogni ora aggiuntiva per completare il pacchetto di sepsi, l'aggiornamento del 2018 delle linee guida SSC si è spostato ulteriormente e ha raccomandato un periodo di tempo ancora più breve di 1 ora dal triage ED per avviare il pacchetto di sepsi. Questa nuova raccomandazione è oggetto di vivaci dibattiti e diverse società scientifiche, come SCCM, ACEP ed EUSEM, hanno raccomandato agli ospedali di non implementare il pacchetto di un'ora per la sepsi prima di avere ulteriori prove. In effetti, la qualità delle prove a sostegno di questa nuova guida è stata riconosciuta nel complesso come da bassa a moderata e richiede studi di conferma. Inoltre, nessuno studio ha mai studiato un intervento per la sepsi quando applicato già nel triage ED (il nuovo pacchetto di sepsi di 1 ora raccomandato considera il tempo zero come tempo del triage ED).

L'obiettivo principale di questo studio è quindi dimostrare che l'implementazione precoce al triage ED del pacchetto di 1 ora da parte dei medici ED migliora la mortalità intraospedaliera nei pazienti con sepsi e quindi fornisce la solida evidenza necessaria per la guida SSC per migliorare i medici e l'adesione delle parti interessate. La mortalità intraospedaliera è stata scelta come endpoint primario in diversi studi importanti, come ProCESS e ANDROMEDA SCHOCK. Questa mortalità intraospedaliera verrà troncata a 28 giorni perché un termine più lungo fino alla morte potrebbe non riflettere un effetto di un intervento precoce. Inoltre, è stato descritto che la mortalità che si verifica dopo la dimissione dall'ospedale potrebbe non essere collegata all'indice di malattia acuta, ma piuttosto principalmente a causa di comorbidità (Frog ICU) e quindi meno rilevante per valutare l'efficacia di due interventi precoci.

Gli obiettivi secondari includono la morbilità in ospedale, l'esposizione agli antibiotici e la rianimazione con fluidi, una mortalità per tutte le cause di 28 giorni con l'implementazione del pacchetto di sepsi di 1 ora al triage ED rispetto alla pratica nei pazienti con sepsi nell'ED.

Il pacchetto di sepsi di 1 ora raccomandato (gruppo di intervento) comporta il rischio di sovraesposizione agli antibiotici e rianimazione con liquidi eccessivi che possono contribuire all'insufficienza cardiaca acuta. Tuttavia, la pratica di routine con tempi più lunghi per completare il pacchetto comporta il rischio di un trattamento subottimale della sepsi con un potenziale rischio più elevato di mortalità. Equipoise rimane su quale strategia comporta il rischio più elevato. I dati di un ampio studio osservazionale suggeriscono che ogni ora aggiuntiva al pacchetto di sepsi di 1 ora potrebbe aumentare la mortalità di un Odds Ratio aggiustato di 1,04 (1,03 - 1,06).

Questo studio includerà pazienti che si presentano a un pronto soccorso con sospetto di sepsi, come definito dal consenso SEPSIS-3.

Tutti i centri inizieranno nel gruppo di controllo per 4 settimane. Quindi, dopo ogni fase di 4 settimane, due centri passeranno al gruppo di intervento, ovvero l'implementazione al triage ED del pacchetto di sepsi di 1 ora. Dopo che l'ultimo centro è passato per il periodo di intervento, verrà aggiunta un'ultima fase di 4 settimane con tutti i centri nell'intervento. L'ordine in cui gli ED passeranno all'intervento sarà randomizzato prima dell'inizio del processo.

La durata totale dello studio è prevista per 12 mesi (52 settimane) e 28 giorni con 24 centri previsti.

Ogni partecipante con sospetto di sepsi sarà incluso e seguito fino alla dimissione dall'ospedale a 28 giorni, a seconda di quale evento si verifichi per primo. Verrà realizzato un follow-up al giorno 3 per raccogliere componenti del punteggio SOFA e dello stato in terapia intensiva e altri endpoint secondari. Se il paziente viene dimesso prima del giorno 3, per calcolare il punteggio SOFA verrà utilizzato l'ultimo valore ospedaliero disponibile. Lo stato vitale del paziente sarà valutato al giorno 28 o giorno di dimissione vivo.

L'analisi verrà eseguita alla fine dello studio dopo la revisione dei dati e prima del blocco del database secondo il principio Intent to treat e per quanto riguarda la randomizzazione a livello di cluster.