Virtuální realita pro úzkostné poruchy – Randomizovaná kontrolovaná studie (VR8)

ÚVOD

Sociální úzkostná porucha (SAD) je běžná úzkostná porucha charakterizovaná nadměrným strachem z toho, že bude prověřován nebo kritizován ostatními, což vede k vyhýbání se sociálním situacím. Podle klasifikace duševních poruch a poruch chování MKN-10 je zapojení do obávaných situací doprovázeno autonomními příznaky úzkosti, jako je pocení, třes nebo zvýšená srdeční frekvence (HR). Celoživotní prevalence SAD se pohybuje mezi 8,4 % a 12,1 % a 12měsíční prevalence se pohybuje mezi 4,2 % a 7,1 %.

SAD souvisí se sníženou kvalitou života související se zdravím a je také spojena se podstatnou psychiatrickou komorbiditou včetně jiných úzkostných poruch, poruch nálady a poruch spojených s užíváním návykových látek. Epidemiologické studie ukazují, že SAD nejčastěji předchází depresi a že SAD souvisí s podstatným a konzistentním zvýšením rizika následné deprese. Podobně příznaky sociální úzkosti často předcházejí závislosti na alkoholu.

SAD je porucha začínající v pubertě s dlouhou dobou zotavení. Navzdory prodloužené rekonvalescenci jen málo jedinců se SAD hledá léčbu své poruchy. Pouze asi jedna třetina celoživotních případů uvádí, že někdy vyhledali léčbu SAD. Nevyhledání léčby může souviset s povahou samotné poruchy. Jedinci se SAD se vyhýbají léčbě, protože samotná léčba představuje sociální situaci, která vyvolává úzkost.

Léčbou volby sociální úzkosti je kognitivně behaviorální terapie (CBT). Léčba probíhá jak individuálně, tak skupinově. Expoziční terapie je ústředním bodem CBT a je velmi účinná při snižování strachu.

Expozice in vivo je účinná při léčbě SAD, ale provádění expozice in vivo během sezení může být náročné, protože může být obtížné získat a kontrolovat relevantní sociální situace. Nalezení správného nastavení expozice může být navíc časově náročné a nákladné.

Expozice ve virtuální realitě má ve srovnání s expozicí in vivo několik výhod. Virtuální realita poskytuje snadno dostupná prostředí pro expozici, jako je zasedací místnost se skupinou lidí čekajících na prezentaci pacienta. Kromě toho je expozice ve VR vysoce kontrolovatelná a lze ji upravit tak, aby vyhovovala potřebám pacienta. Konečně, expozice probíhá důvěrně v bezpečí terapeutické místnosti, a proto může být práh pro zahájení expozice nižší než pro expozici in vivo.

CÍLE A HYPOTÉZY

Primární hypotéza:

Po léčbě vyšetřovatelé očekávají, že CBT včetně expoziční terapie využívající individuálně přizpůsobený obsah VR a systém sledování úrovní úzkosti (CBT-ExpVR) povede k nižším úrovním sociální úzkosti než CBT s expozicí in vivo (CBT-Exp). Výsledek sociální úzkosti bude měřen pomocí celkového skóre na stupnici sociální interakce (SIAS).

Sekundární hypotézy:

Po 6 a 12 měsících sledování vědci očekávají, že léčba VR bude mít za následek nižší úrovně sociální úzkosti než léčba in vivo.

Po léčbě a po 6 a 12 měsících sledování výzkumníci očekávají, že léčba VR povede k nižším úrovním deprese a vyšším úrovním sebehodnocení zdraví než léčba in vivo.

Míra předčasného ukončení, kterou vyšetřovatelé očekávají, bude nižší u léčby VR ve srovnání s léčbou in vivo.

Kromě hodnocení efektu bude provedeno zdravotně ekonomické hodnocení ze společenského hlediska.

METODY

Design:

Studie je randomizovaná kontrolovaná, hodnotitelem zaslepená, paralelní skupina nadřazenosti. Studie se provádí v Centru pro telepsychiatrii ve službách duševního zdraví v regionu jižního Dánska

Účastníci a nábor:

Účastníci jsou odkázáni na webovou stránku studie, kde jim jsou poskytnuty písemné informace o studii, a jsou vyzváni k vyplnění online dotazníků pro screening symptomů sociální úzkosti a symptomů deprese. Dotazník se skládá ze stupnice sociální interakce a inventáře velké deprese a otázek týkajících se současné léčby a užívání léků. Hraniční skóre pro zařazení je <22 na SIAS a cut-off skóre pro vyloučení na MDI je >29. Online dotazník může být doplněn o telefonický hovor, kde se dozvíte další informace o současné léčbě a lécích. Ze záznamů pacientů nebudou získávány žádné informace.

Způsobilí účastníci jsou pozváni k hodnocení v Centru telepsychiatrie. Hodnocení bude provedeno pomocí zkrácené verze současné státní zkoušky. Účastníkům, kteří splňují kritéria pro zařazení, bude nabídnuta účast ve studii. Před hodnocením před léčbou budou zahrnutí pacienti požádáni o vyplnění formuláře informovaného souhlasu.

Randomizace:

Účastníci jsou blokováni náhodně (1:1) pomocí náhodné velikosti bloku. Velikosti bloků nebudou zveřejněny, aby bylo zajištěno utajení. Počítačem generovaná náhodná čísla pomocí platformy Sealed Envelope (www.sealedeenvelope.com) se použije ke generování alokační sekvence. Sekvence přidělování je zpracována správcem dat z Patient data Explorative Network (OPEN) a není dostupná pro ty, kteří zaregistrují a přiřadí účastníky.

Oslepující:

Psycholog odpovědný za diagnostický rozhovor je slepý k přiřazení léčby. Účastníci jsou zaslepeni, pokud jde o jejich přiřazení k léčbě, až do prvního sezení. Účastníci budou slepí k přiřazení léčby pouze při předběžném testu, ale ne při pozdějších hodnoceních. Lékař, který je slepý k přiřazení k léčbě, provede hodnocení, které proběhne před testem, uprostřed testu a po testu.

Velikost vzorku:

Nedávná studie uvádí přibližně 10bodový pokles SIAS pro standardní léčbu zahrnující CBT a 20bodový pokles pro CBT s virtuální expozicí se standardními odchylkami kolem 15 bodů. Pokles o 13 bodů na SIAS je považován za spolehlivou změnu.

Pokud je pro každou skupinu přijato 35 účastníků, povede to ke statistické síle 0,80 při srovnání léčby VR s léčbou in vivo na hladině významnosti 0,05. Pro zvážení 20% neúčasti plánují vyšetřovatelé pozvat celkem 90 účastníků.

Věrnost:

Intervence jsou manuální, aby se zvýšila přesnost léčby. Aby bylo zajištěno, že léčba je podávána konzistentně a spolehlivě v souladu s manuálem, terapeut po každém léčebném sezení odpoví na dotazník s vlastní zprávou o konkrétních cílech léčby pro každé sezení.

Sběr a správa dat:

Data shromážděná od účastníků pomocí self-report opatření a data hlášená terapeutem jsou shromažďována pomocí REDCap (Research Electronic Data Capture). Pro zajištění důvěrnosti budou přidělení výzkumníci a datový manažer na OPEN jedinými osobami s přístupem k datům na REDCap. Formuláře informovaného souhlasu budou naskenovány a uloženy v REDCap. Data jsou uložena na serveru OPEN v regionech jižního Dánska. Škála subjektivních jednotek tísně, srdeční frekvence, elektrodermální aktivity a odhadovaná úzkost se shromažďují pomocí iMotions a data se ukládají do zabezpečené složky na SharePointu.

Statistické analýzy:

Primární statistická analýza bude provedena jako záměr k léčbě (ITT). K analýze dat budou vyšetřovatelé používat lineární smíšené modely. Pro každou výslednou proměnnou bude provedena samostatná analýza. Vyšetřovatelé použijí dvouúrovňový model s pozorováními vnořenými mezi účastníky. Fixní efekty budou čas, zásah a interakce mezi časem a zásahem, stejně jako základní skóre. Kromě primární analýzy bude u účastníků, kteří dokončí alespoň 50 % expozičních relací, provedena analýza podle protokolu.

Bude provedena analýza citlivosti, kde budou chybějící data zpracována vícenásobnou imputací (m=100). Imputace budou založeny na základních charakteristikách a sekundárních výstupních měřeních pomocí zřetězených rovnic. Zmírňující účinek pracovní aliance, depresivních příznaků, užívání alkoholu a drog na výsledek léčby bude zkoumán jako podskupinová analýza s kontinuálními moderátory tak, že je zahrneme jako kovariáty interagující s léčbou a časem.

Validace modelu v lineárním smíšeném modelu bude provedena inspekcí QQ grafů reziduí a BLUP (nejlepší lineární nezaujaté prediktory) pro posouzení normality a vynesením reziduí proti přizpůsobeným hodnotám pro kontrolu homoskedasticity. Pokud jsou předpoklady porušeny, analýza bude provedena po log-transformaci. Pokud předpoklady neplatí na log-scale, použije se bootstrapping.

Sledování:

V nastavení VR se může objevit kybernetická nemoc podobná kinetóze. Kybernetická nemoc bude monitorována pomocí dotazníku Simulator Sickness Questionnaire. Nežádoucí příhody budou terapeuty registrovány.

Zásady šíření:

Výsledky budou šířeny bez ohledu na velikost nebo směr účinku. Pozitivní, negativní i neprůkazné výsledky budou zveřejněny a budou popsány příznivé i škodlivé účinky adaptivní terapie vystavení virtuální realitě. Šíření bude probíhat ve vědeckých časopisech, na vědeckých konferencích a také prostřednictvím www.clinicaltrials.gov. Autorství bude určeno podle Vancouverských směrnic