Virtual Reality for angstlidelser – randomisert kontrollert forsøk (VR8)

INTRODUKSJON

Sosial angstlidelse (SAD) er en vanlig angstlidelse preget av overdreven frykt for å bli gransket eller kritisert av andre som fører til unngåelse av sosiale situasjoner. I følge ICD-10-klassifiseringen av psykiske og atferdsmessige lidelser, er engasjement i fryktede situasjoner ledsaget av autonome symptomer på angst som svetting, skjelving eller økt hjertefrekvens (HR). Livstidsprevalensen av SAD varierer mellom 8,4 % og 12,1 % og 12 måneders prevalensen varierer mellom 4,2 % og 7,1 %.

SAD er relatert til redusert helserelatert livskvalitet og er også assosiert med betydelig psykiatrisk komorbiditet inkludert andre angstlidelser, stemningslidelser og ruslidelser. Epidemiologiske studier viser at SAD oftest går foran depresjon og at SAD er relatert til en betydelig og konsekvent økning i risiko for påfølgende depresjon. På samme måte går symptomer på sosial angst ofte foran alkoholavhengighet.

SAD er en ungdomssykdom med lang restitusjonsperiode. Til tross for langvarig bedring, er det få individer med SAD som søker behandling for sin lidelse. Bare omtrent en tredjedel av livstidstilfellene rapporterer at de noen gang har søkt behandling for SAD. Å ikke søke behandling kan være relatert til selve lidelsens natur. Personer med SAD unngår behandling fordi behandlingen i seg selv utgjør en sosial situasjon som fremkaller angst.

Den foretrukne behandlingen for sosial angst er kognitiv atferdsterapi (CBT). Behandlingen foregår både individuelt og i gruppesammenheng. Eksponeringsterapi er sentralt i CBT og er svært effektiv for å redusere frykt.

In vivo-eksponering er effektiv ved behandling av SAD, men å utføre in vivo-eksponering i økten kan være utfordrende fordi relevante sosiale situasjoner kan være vanskelig å oppnå og kontrollere. I tillegg kan det være tidkrevende og kostbart å finne den riktige innstillingen for eksponering.

Eksponering i virtuell virkelighet har flere fordeler sammenlignet med in vivo eksponering. Virtual reality gir lett tilgjengelige miljøer for eksponering, for eksempel et møterom med en gruppe mennesker som venter på at pasienten skal holde en presentasjon. Videre er eksponering i VR svært kontrollerbar og kan modifiseres for å passe pasientens behov. Til slutt skjer eksponering konfidensielt innenfor sikkerheten til terapirommet og dermed kan terskelen for å starte eksponering være lavere enn for in vivo eksponering.

MÅL OG HYPOTESER

Primær hypotese:

Ved etterbehandling forventer etterforskerne at CBT inkludert eksponeringsterapi ved bruk av individuelt tilpasset VR-innhold og et system for å spore angstnivåer (CBT-ExpVR) vil resultere i lavere nivåer av sosial angst enn CBT med eksponering in vivo (CBT-Exp). Utfallet på sosial angst vil bli målt ved hjelp av totalskåren på Social Interaction Anxiety Scale (SIAS).

Sekundære hypoteser:

Ved 6 og 12 måneders oppfølging forventer etterforskerne at VR-behandling vil resultere i lavere nivåer av sosial angst enn in vivo-behandling.

Etter behandling og etter 6 og 12 måneders oppfølging forventer etterforskerne at VR-behandling vil resultere i lavere nivåer av depresjon og høyere nivåer av selvvurdert helse enn in vivo-behandling.

Frafallet etterforskerne forventer vil være lavere for VR-behandlingen sammenlignet med in vivo-behandlingen.

I tillegg til evaluering av effekt, vil det bli foretatt en helseøkonomisk evaluering i et samfunnsperspektiv.

METODER

Design:

Forsøket er en randomisert kontrollert, assessor-blind, parallell-gruppe overlegenhetsspor. Studien er utført ved Senter for Telepsykiatri i Psykiatrien i Region Syddanmark

Deltakere og rekruttering:

Deltakerne henvises til forsøkets nettside hvor de får skriftlig informasjon om studien og inviteres til å fylle ut spørreskjemaer på nett som screener for sosiale angstsymptomer og symptomer på depresjon. Spørreskjemaet består av Social Interaction Anxiety Scale og Major Depression Inventory og spørsmål om aktuell behandling og bruk av medisiner. Cut-off score for inkludering er <22 på SIAS og cut-off score for eksklusjon på MDI er >29. Det elektroniske spørreskjemaet kan suppleres med en telefonsamtale for å spørre om mer informasjon om aktuell behandling og medisinering. Det vil ikke bli innhentet informasjon fra pasientjournaler.

Kvalifiserte deltakere inviteres til utredning ved Senter for telepsykiatri. Vurderingen vil bli utført ved å bruke kortversjonen av den nåværende statseksamenen. Deltakere som oppfyller inklusjonskriteriene vil få tilbud om å delta i studien. Før forhåndsvurderingen vil inkluderte pasienter bli bedt om å fylle ut et informert samtykkeskjema.

Randomisering:

Deltakerne blir blokkrandomisert (1:1) ved bruk av tilfeldig blokkstørrelse. Blokkstørrelsene vil ikke bli offentliggjort, for å sikre skjul. Datagenererte tilfeldige tall ved hjelp av plattformen Sealed Envelope (www.sealedeenvelope.com) vil bli brukt til å generere tildelingssekvensen. Tildelingssekvensen håndteres av en dataansvarlig fra Pasientdata Explorative Network (OPEN) og er utilgjengelig for de som melder inn og tildeler deltakere.

Blinding:

Psykolog ansvarlig for diagnosesamtalen er blind for behandlingsoppdrag. Deltakerne er blindet for behandlingsoppdraget frem til første behandlingsøkt. Deltakerne vil kun være blinde for behandlingsoppdrag ved forhåndsprøven, men ikke ved senere vurderinger. En kliniker som er blind for behandlingsoppdrag, vil administrere vurderingen som finner sted ved pre-test, mid-test og post-test.

Eksempelstørrelse:

En fersk studie rapporterte et fall på ca. 10 poeng i SIAS for standardbehandling som involverer CBT og et fall på 20 poeng for CBT med virtuell eksponering med standardavvik rundt 15 poeng. Et fall på 13 poeng på SIAS regnes som pålitelig endring.

Dersom det rekrutteres 35 deltakere til hver gruppe, vil dette føre til en statistisk styrke på 0,80 som sammenligner VR-behandlingen med in vivo-behandling på 0,05 signifikansnivå. For å vurdere et frafall på 20 % planlegger etterforskerne å invitere totalt 90 deltakere.

Gjengivelse:

Intervensjonene er manuelle for å øke behandlingstrohet. For å sikre at behandlingen leveres konsekvent og pålitelig i samsvar med manualen, vil terapeuten etter hver behandlingsøkt svare på et selvrapporteringsskjema om spesifikke behandlingsmål for hver økt.

Datainnsamling og håndtering:

Data samlet inn fra deltakerne ved hjelp av selvrapporteringstiltak og data rapportert av terapeut er samlet inn ved hjelp av REDCap (Research Electronic Data Capture). For å sikre konfidensialitet vil tildelte forskere og dataansvarlig ved OPEN være de eneste som har tilgang til data hos REDCap. Skjemaer for informert samtykke vil bli skannet og lagret i REDCap. Data lagres på OPENs server lokalisert i Regionene i Syddanmark. Subjektive enheter for nødskala, hjertefrekvens, elektrodermal aktivitet og estimert angst samles inn ved hjelp av iMotions, og data lagres i en sikker mappe på SharePoint.

Statistiske analyser:

Den primære statistiske analysen vil bli utført som intensjon å behandle (ITT). Etterforskerne vil bruke lineære blandede modeller for å analysere dataene. Det vil bli utført separat analyse for hver utfallsvariabel. Etterforskerne vil bruke en to-nivå modell med observasjoner nestet i deltakerne. De faste effektene vil være tid, intervensjon og interaksjonen mellom tid og intervensjon samt baseline-skåren. I tillegg til den primære analysen, vil en per-protokollanalyse bli utført på de deltakerne som fullfører minst 50 % av eksponeringsøktene.

Det vil bli gjennomført en sensitivitetsanalyse hvor manglende data vil bli håndtert ved multippel imputasjon (m=100). Imputasjoner vil være basert på grunnlinjekarakteristikker og sekundære utfallsmål ved bruk av kjedede ligninger. Den modererende effekten av arbeidsalliansen, depressive symptomer, alkohol- og narkotikabruk på behandlingsresultatet vil bli utforsket som undergruppeanalyse med kontinuerlige moderatorer ved å inkludere dem som kovariater som interagerer med behandling og tid.

Modellvalidering i den lineære blandede modellen vil bli utført ved inspeksjon av QQ-plott av residualer og BLUPs (beste lineære unbiased prediktorer) for å vurdere normalitet, og plotting av residualer mot tilpassede verdier for å sjekke homoskedastisitet. Hvis forutsetninger brytes, vil analyse bli utført etter loggtransformasjon. Hvis forutsetningene ikke holder på log-skalaen, vil oppstartsstrapping bli brukt.

Overvåkning:

Cybersyke som ligner på reisesyke kan forekomme i VR-innstillingen. Cybersyke vil bli overvåket ved hjelp av Simulator Sickness Questionnaire. Uønskede hendelser vil bli registrert av terapeutene.

Formidlingspolitikk:

Resultatene vil bli formidlet uavhengig av effektens størrelse eller retning. Både positive, negative og inkonklusive resultater vil bli offentliggjort, og både gunstige og skadelige effekter av adaptiv virtual reality-eksponeringsterapi vil bli rapportert. Formidling vil skje i vitenskapelige tidsskrifter, på vitenskapelige konferanser, samt via www.clinicaltrials.gov. Forfatterskap vil bli bestemt i henhold til Vancouver-retningslinjene