Virtuaalitodellisuus ahdistuneisuushäiriöille – satunnaistettu kontrolloitu kokeilu (VR8)

JOHDANTO

Sosiaalinen ahdistuneisuushäiriö (SAD) on yleinen ahdistuneisuushäiriö, jolle on ominaista liiallinen pelko joutua muiden tarkasteluun tai kritiikkiin, mikä johtaa sosiaalisten tilanteiden välttämiseen. ICD-10 mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöiden luokituksen mukaan pelättyihin tilanteisiin osallistumiseen liittyy autonomisia ahdistuksen oireita, kuten hikoilua, vapinaa tai kohonnutta sykettä (HR). SAD:n elinikäinen esiintyvyys vaihtelee 8,4–12,1 prosentin välillä ja 12 kuukauden esiintyvyys 4,2–7,1 prosenttia.

SAD liittyy heikentyneeseen terveyteen liittyvään elämänlaatuun, ja se liittyy myös merkittäviin psykiatrisiin komorbiditeettiin, mukaan lukien muut ahdistuneisuushäiriöt, mielialahäiriöt ja päihdehäiriöt. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että SAD edeltää useimmiten masennusta ja että SAD liittyy olennaisesti ja johdonmukaisesti myöhemmän masennuksen riskin lisääntymiseen. Samoin sosiaalisen ahdistuksen oireet edeltävät usein alkoholiriippuvuutta.

SAD on nuorten sairaus, jolla on pitkä toipumisaika. Pitkästä toipumisesta huolimatta harvat SAD-potilaat hakeutuvat hoitoon häiriöinsä. Vain noin kolmasosa elinikäisistä tapauksista ilmoittaa hakevansa hoitoa SAD:n vuoksi. Hoitoon hakeutuminen voi liittyä itse häiriön luonteeseen. SAD-potilaat välttävät hoitoa, koska hoito itsessään muodostaa sosiaalisen tilanteen, joka herättää ahdistusta.

Sosiaalisen ahdistuksen hoitomuoto on kognitiivinen käyttäytymisterapia (CBT). Hoito suoritetaan sekä yksilöllisesti että ryhmässä. Altistusterapia on keskeinen osa CBT:tä ja on erittäin tehokas pelon vähentämisessä.

In vivo -altistus on tehokasta SAD:n hoidossa, mutta in vivo -altistuksen suorittaminen istunnon aikana voi olla haastavaa, koska relevantteja sosiaalisia tilanteita voi olla vaikea saada ja hallita. Lisäksi oikean valotusasetuksen löytäminen voi olla aikaa vievää ja kallista.

Virtuaalitodellisuudessa valotuksella on useita etuja verrattuna in vivo -altistus. Virtuaalitodellisuus tarjoaa helposti saatavilla olevia altistumisympäristöjä, kuten kokoushuoneen, jossa on ryhmä ihmisiä, jotka odottavat potilaan esitystä. Lisäksi altistuminen VR:ssä on hyvin hallittavissa ja sitä voidaan muokata potilaan tarpeiden mukaan. Lopuksi altistuminen tapahtuu luottamuksellisesti hoitohuoneen turvallisuuden puitteissa, ja siten altistumisen alkamiskynnys saattaa olla alhaisempi kuin in vivo -altistuksen.

TAVOITTEET JA HYPOTEESIT

Ensisijainen hypoteesi:

Hoidon jälkeen tutkijat odottavat, että CBT, mukaan lukien altistusterapia, jossa käytetään yksilöllisesti räätälöityä VR-sisältöä ja ahdistustasojen seurantajärjestelmää (CBT-ExpVR), johtaa alhaisempaan sosiaalisen ahdistuksen tasoon kuin CBT in vivo -altistuksella (CBT-Exp). Sosiaalisen ahdistuksen tulos mitataan Social Interaction Anxiety Scalen (SIAS) kokonaispistemäärän avulla.

Toissijaiset hypoteesit:

6 ja 12 kuukauden seurannassa tutkijat odottavat, että VR-hoito johtaa alhaisempaan sosiaalisen ahdistuksen tasoon kuin in vivo -hoito.

Hoidon jälkeen ja 6 ja 12 kuukauden seurannassa tutkijat odottavat, että VR-hoito johtaa alhaisempaan masennukseen ja korkeampiin itsearvioituihin terveystasoihin kuin in vivo -hoito.

Tutkijoiden odottama keskeyttämisprosentti on pienempi VR-hoidossa kuin in vivo -hoidossa.

Vaikutusarvioinnin lisäksi tehdään terveystaloudellinen arviointi yhteiskunnallisesta näkökulmasta.

MENETELMÄT

Design:

Koe on satunnaistettu, kontrolloitu, arvioijan sokkoutettu, rinnakkaisten ryhmien paremmuuspolku. Tutkimus tehdään mielenterveyspalveluiden telepsykiatriassa Etelä-Tanskan alueella.

Osallistujat ja rekrytointi:

Osallistujat ohjataan kokeen verkkosivustolle, jossa heille tarjotaan kirjallista tietoa tutkimuksesta ja heitä pyydetään täyttämään online-kyselylomakkeet sosiaalisen ahdistuneisuuden ja masennuksen oireiden seulonnassa. Kyselylomake koostuu Social Interaction Anxiety Scale -asteikosta ja Major Depression Inventory -tutkimuksesta sekä kysymyksistä nykyisestä hoidosta ja lääkkeiden käytöstä. Sisällön raja-arvo on <22 SIAS:lla ja raja-arvo poissulkemiselle MDI:llä on >29. Verkkokyselyyn voi liittyä puhelinsoitto, jossa kysytään lisätietoja nykyisestä hoidosta ja lääkityksestä. Potilasasiakirjoista ei saada tietoja.

Tukikelpoiset osallistujat kutsutaan arviointiin Telepsykiatrian keskukseen. Arviointi suoritetaan nykytilatutkinnon lyhytversiolla. Osallistumiskriteerit täyttäville osallistujille tarjotaan osallistumista tutkimukseen. Ennen hoitoa edeltävää arviointia mukana olevia potilaita pyydetään täyttämään tietoinen suostumuslomake.

Satunnaistaminen:

Osallistujat lohkosatunnaistetaan (1:1) käyttämällä satunnaista lohkokokoa. Lohkojen kokoa ei julkisteta piilottamisen varmistamiseksi. Tietokoneella luotuja satunnaislukuja Sealed Envelope -alustalla (www.sealedeenvelope.com) käytetään allokointisekvenssin luomiseen. Kohdistussekvenssiä käsittelee potilastietojen tutkimusverkon (OPEN) tietojen hallinta, eikä se ole saatavilla niille, jotka ilmoittautuvat ja määräävät osallistujia.

Sokeus:

Diagnostisesta haastattelusta vastaava psykologi on sokea hoitomääräämiselle. Osallistujat ovat sokeita hoitotehtävälleen ensimmäiseen hoitokertaansa asti. Osallistujat ovat sokeita hoitomääräyksen suhteen vain esitestissä, mutta eivät myöhemmissä arvioinneissa. Hoitomääräyksen suhteen sokea kliinikko suorittaa arvioinnin ennen testiä, kesken testin ja testin jälkeen.

Otoskoko:

Äskettäisessä tutkimuksessa raportoitu noin 10 pisteen pudotus SIAS:ssä normaalihoidossa, johon sisältyi CBT, ja 20 pisteen pudotus CBT:ssä virtuaalisen altistuksen yhteydessä, jolloin standardipoikkeama oli noin 15 pistettä. 13 pisteen pudotusta SIAS:ssä pidetään luotettavana muutoksena.

Jos kuhunkin ryhmään rekrytoidaan 35 osallistujaa, tämä johtaa tilastolliseen tehokkuuteen 0,80, kun verrataan VR-hoitoa in vivo -hoitoon merkitsevyystasolla 0,05. 20 prosentin keskeyttämisen harkitsemiseksi tutkijat aikovat kutsua yhteensä 90 osallistujaa.

Uskollisuus:

Interventiot tehdään manuaalisesti hoidon uskollisuuden lisäämiseksi. Varmistaakseen, että hoito suoritetaan johdonmukaisesti ja luotettavasti käsikirjan mukaisesti, terapeutti vastaa jokaisen hoitokerran jälkeen itseraportoivaan kyselyyn kunkin hoitokerran erityisistä hoitotavoitteista.

Tiedonkeruu ja -hallinta:

Osallistujilta itseraportointimenetelmillä kerätyt tiedot ja terapeutin raportoimat tiedot kerätään REDCapilla (Research Electronic Data Capture). Luottamuksellisuuden takaamiseksi OPENin tutkijoilla ja tietopäällikköllä on ainoita henkilöitä, joilla on pääsy tietoihin REDCapissa. Ilmoitetut suostumuslomakkeet skannataan ja tallennetaan REDCapiin. Tiedot tallennetaan OPENin palvelimelle, joka sijaitsee Etelä-Tanskan alueilla. Ahdistuksen asteikon, sykkeen, elektrodermaalisen aktiivisuuden ja arvioitu ahdistuneisuuden subjektiiviset yksiköt kerätään iMotionin avulla, ja tiedot tallennetaan suojattuun kansioon SharePointissa.

Tilastolliset analyysit:

Ensisijainen tilastollinen analyysi suoritetaan hoitotarkoituksena (ITT). Tutkijat käyttävät lineaarisia sekamalleja datan analysointiin. Jokaiselle tulosmuuttujalle tehdään erillinen analyysi. Tutkijat käyttävät kaksitasoista mallia, jossa havainnot ovat sisäkkäin osallistujien sisällä. Kiinteitä vaikutuksia ovat aika, interventio ja ajan ja interventio vuorovaikutus sekä peruspisteet. Ensisijaisen analyysin lisäksi protokollakohtainen analyysi suoritetaan niille osallistujille, jotka ovat suorittaneet vähintään 50 % altistusistunnoista.

Tehdään herkkyysanalyysi, jossa puuttuvat tiedot käsitellään moninkertaisella imputaatiolla (m=100). Imputaatiot perustuvat perusominaisuuksiin ja toissijaisiin tulosmittauksiin käyttämällä ketjutettuja yhtälöitä. Työskentelyallianssin, masennusoireiden, alkoholin ja huumeiden käytön moderoivaa vaikutusta hoidon lopputulokseen tarkastellaan alaryhmäanalyysinä jatkuvien moderaattorien kanssa sisällyttämällä ne yhteisvaikutteisiksi hoidon ja ajan kanssa vuorovaikutuksiksi.

Mallin validointi lineaarisessa sekamallissa suoritetaan tarkastamalla jäännösten QQ-käyrät ja BLUP:t (parhaat lineaariset puolueettomat ennustajat) normaaliuden arvioimiseksi ja piirtämällä jäännökset sovitettuihin arvoihin homoskedastisuuden tarkistamiseksi. Jos olettamuksia rikotaan, analyysi suoritetaan log-muunnoksen jälkeen. Jos oletukset eivät pidä paikkaansa log-mittakaavassa, bootstrapping käytetään.

Valvonta:

VR-asetuksissa voi esiintyä matkapahoinvoinnin kaltaista kybersairautta. Kybersairautta seurataan Simulator Sickness Questionnairen avulla. Terapeutit rekisteröivät haittatapahtumat.

Levityspolitiikka:

Tulokset levitetään vaikutuksen suuruudesta tai suunnasta riippumatta. Sekä positiiviset, negatiiviset että epäselvät tulokset julkistetaan ja adaptiivisen virtuaalitodellisuusaltistusterapian hyödylliset ja haitalliset vaikutukset raportoidaan. Levitys tapahtuu tieteellisissä lehdissä, tieteellisissä konferensseissa sekä www.clinicaltrials.gov -sivuston kautta. Tekijä määräytyy Vancouverin ohjeiden mukaisesti