Nitroglycerin versus labetalol u akutní těžké preeklampsie

Pacienti a metody Studie byla provedena na jednotce intenzivní péče (JIP) Porodnické a gynekologické nemocnice Ain-Shams University jako randomizovaná, dvojitě zaslepená a placebem kontrolovaná studie na pacientech s diagnózou těžké PE od července 2016 do června. 2018. Studie byla schválena Výborem pro etický výzkum na Ain Shams University (etické číslo FMASU R 47/2019) a všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas.

Ženy vhodné pro tuto studii byly ve věku 18–40 let ve více než 34. týdnu těhotenství s těžkou PE bez závažných rysů (bez hrozící eklampsie nebo klinických projevů poškození cílových orgánů podle kritérií ACOG) (7). Těžká PE byla diagnostikována těžkou hypertenzí (systolický krevní tlak ≥160 mmHg nebo diastolický krevní tlak ≥110 mmHg, opakované měření by mělo být provedeno pro potvrzení nejpozději po 15 minutách), přítomnost klinicky významné proteinurie (0,3 gramu nebo více bílkovin v 24hodinový sběr moči nebo poměr protein/kreatinin v moči 30 nebo více)[8].

Kritéria pro vyloučení byli pacienti s chronickou hypertenzí, hrozbou eklampsie, poškozením cílových orgánů, aktivním astmatem a městnavým srdečním selháním. Pacienti s jakoukoli známou alergií na jeden ze studovaných léků jsou rovněž vyloučeni.

Dvě stě pacientek s těžkou PE bylo přijato před porodem na JIP ke stabilizaci krevního tlaku. Byli náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin (100 v každé skupině): Skupina N dostávala intravenózní infuzi nitroglycerinu v koncentraci 1 mg/ml, takže 1 ug/kg/min se rovná 4,8 ml/h pro pacienta s hmotností 80 kg. Skupina L dostávala intravenózní infuzi labetalolu v koncentraci 10 mg/ml, tedy 50 mg/ml odpovídá 5 ml/hod. Počáteční rychlost infuze antihypertenzní medikace byla 5 ml/hod. Rychlost infuze byla titrována tak, aby se stabilizoval systolický krevní tlak (SBP) na 130-140 mmHg a diastolický krevní tlak (DBP) na 80-90 mmHg (koncový bod studie) úpravou rychlosti infuze podle potřeby buď zachováním stejné rychlosti infuze nebo změnou rychlosti infuze o 1 ml/h nahoru nebo dolů podle klinického stavu každých 10 minut. Při jakémkoli náhlém snížení krevního tlaku pod 120 mmHg pro SBP nebo 80 mmHg pro DBP byla infuze okamžitě přerušena a byl podán bolus 150 ml laktátového Ringera.

Randomizace bylo dosaženo použitím uspořádaně očíslovaných, neprůhledných zapečetěných obálek obsahujících počítačem generované náhodné alokace.

Pacientky dostávaly plnou intenzivní léčbu PE podle standardního protokolu porodnické JIP Ain-Shams University. Všechny léčby byly poskytnuty lékaři, kteří nebyli zapojeni do studie, včetně infuze Ringerova roztoku s laktátem při počáteční rychlosti 75 ml/h a poté upraveny podle rovnováhy tekutin, síran hořečnatý (4 g IV nasycovací dávka po dobu 10 minut a 1 g/h IV infuze do 24 hodin po porodu jako profylaxe záchvatů, jeho dávka byla upravena podle renálních funkcí) kromě antihypertenziv podle přiřazené skupiny. Studovaný roztok byl zastaven, pokud puls matky dosáhl méně než 60 bpm nebo se zvýšil o více než 110 bpm.

Vitální funkce byly sledovány při přijetí a do propuštění pacientů z JIP pomocí EKG, pulzní oxymetrie, kontinuálního invazivního monitorování arteriálního krevního tlaku přes radiální arterii a zavedeného katétru pro hodnocení výdeje moči.

Před zahájením studie bylo provedeno hodnocení fetální pohody ve formě kardiotokografie (CTG), modifikovaného biofyzikálního profilu, dopplerovského US na umbilikální arterii a růstového skenu. Kromě toho bylo během doby studie prováděno kontinuální monitorování srdeční frekvence plodu pomocí CTG.

Těžká perzistující hypertenze byla považována za STK vyšší než 160 mmHg nebo DBP vyšší než 110 mmHg po podání maximální dávky přidělené medikamentózní léčby; 20 ml/hod. Pacient byl tedy převeden na infuzi nitroprusidu sodného po 2 hodinách od zahájení léčby přidělenými léky.

Po stabilizaci pacientky a dosažení cílového TK byla zahájena indukce porodu pomocí vaginální tablety 3 mg prostaglandinu E2 (PGE2). V případě potřeby se to mělo opakovat po 6 hodinách. V případě, že měl být použit oxytocin, byl podán alespoň 6 hodin od poslední dávky PGE2.

Pokud pacientka nebyla způsobilá pro indukci porodu jako v případě předchozího porodu císařským řezem (CS), příčné ležení plodu a dalších standardních porodnických indikací, byl CS proveden najednou. CS byla provedena také v případě neúspěšné indukce porodu (žádné děložní kontrakce ani změny děložního hrdla po 6 mg PGE2), ohrožení plodu, zastavení postupu porodu, zastavení dilatace děložního hrdla, zastavení sestupu plodu a v případě středně těžkého nebo těžkého náhodné krvácení.

Byly zaznamenány následující údaje a zahrnovaly demografické charakteristiky, dobu potřebnou ke kontrole krevního tlaku (čas od zahájení infuze do dosažení koncového bodu studie) a počet náhlých záchvatů hypotenze (hodnoty TK pod požadovanou úrovní). Dále byly zaznamenány nežádoucí účinky léků jako tachykardie (HR>100 tepů/min), bradykardie HR<60 tepů/min, bolest hlavy, nauzea/zvracení, hypotenze, návaly horka, závratě. Zaznamenáván byl také způsob porodu buď vaginálním nebo císařským řezem. Výsledek plodu týkající se mrtvě narozených dětí (úmrtí in utero ve 20. týdnu těhotenství nebo po něm) a podezření na ohrožení plodu abnormálním CTG (kontinuální nebo progresivní bradykardie plodu <100 tepů za minutu, snížená variabilita srdeční frekvence plodu (<5 tepů za minutu), která trvá déle než 90 minut, atypické proměnlivé decelerace s více než 50 % kontrakcí, pozdní decelerace na > 30 minut, jednotlivé prodloužené decelerace na více než 3 minuty nebo sinusový průběh delší než 10 minut). 1 min Apgar skóre menší než 7 a 5 min Apgar skóre menší než 7 bylo také zaznamenáno.