Нитроглицерин в сравнении с лабеталолом при острой тяжелой преэклампсии

Пациенты и методы Исследование проводилось в отделении интенсивной терапии (ОИТ) больницы акушерства и гинекологии Университета Айн-Шамс в виде рандомизированного, двойного слепого и плацебо-контролируемого исследования на пациентах с диагнозом ТЭЛА тяжелой степени с июля 2016 г. по июнь. 2018. Исследование было одобрено Комитетом по этическим исследованиям Университета Айн-Шамс (этический номер FMASU R 47/2019), и все участники дали письменное информированное согласие.

Женщины, имеющие право на участие в этом исследовании, были в возрасте от 18 до 40 лет при сроке беременности более 34 недель и имели тяжелую ПЭ без тяжелых признаков (без угрозы эклампсии или клинических проявлений поражения органов-мишеней в соответствии с критериями ACOG) (7). Диагноз тяжелой ТЭЛА устанавливался на основании выраженной артериальной гипертензии (систолическое АД ≥160 мм рт.ст. или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст., повторное измерение для подтверждения необходимо проводить не более чем через 15 мин), наличии клинически значимой протеинурии (белка 0,3 г и более в Сбор мочи за 24 часа или соотношение белок/креатинин в моче 30 или более) [8].

Критериями исключения были пациенты с хронической артериальной гипертензией, угрозой эклампсии, поражением органов-мишеней, активной астмой и застойной сердечной недостаточностью. Также исключаются пациенты с любой известной аллергией на один из исследуемых препаратов.

Двести пациенток с тяжелой ТЭЛА до родов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии для стабилизации артериального давления. Они были случайным образом распределены в одну из двух групп (по 100 человек в каждой группе): группа N получала внутривенную инфузию нитроглицерина в концентрации 1 мг/мл, таким образом, 1 мкг/кг/мин соответствует 4,8 мл/ч для пациента весом 80 кг. Группа L получала внутривенную инфузию лабеталола в концентрации 10 мг/мл, таким образом, 50 мг/мл соответствует 5 мл/час. Начальная скорость инфузии антигипертензивного препарата составляла 5 мл/час. Скорость инфузии титровали для стабилизации систолического артериального давления (САД) на уровне 130–140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) на уровне 80–90 мм рт. путем изменения скорости инфузии на 1 мл/час в большую или меньшую сторону в зависимости от клинического состояния каждые 10 минут. При любом резком снижении артериального давления ниже 120 мм рт.ст. для САД или 80 мм рт.ст. для ДАД инфузию немедленно прекращали и вводили болюсно 150 мл лактата Рингера.

Рандомизация была достигнута за счет использования упорядоченно пронумерованных непрозрачных запечатанных конвертов, содержащих сгенерированные компьютером случайные распределения.

Пациентки получали полную интенсивную терапию по поводу ПЭ по стандартному протоколу акушерского отделения интенсивной терапии Университета Айн-Шамс. Все виды лечения были предоставлены врачами, не участвовавшими в исследовании, включая инфузию лактатного раствора Рингера с начальной скоростью 75 мл/ч, а затем корректировали в соответствии с балансом жидкости, сульфатом магния (нагрузочная доза 4 г в/в в течение 10 минут и 1 г/ч внутривенно до 24 часов после родов в качестве профилактики судорог, его доза корректируется в зависимости от функции почек) в дополнение к антигипертензивным препаратам в соответствии с назначенной группой. Исследуемый раствор прекращали, если пульс матери достигал менее 60 ударов в минуту или увеличивался более чем на 110 ударов в минуту.

Показатели жизнедеятельности контролировались при поступлении и до выписки пациентов из отделения интенсивной терапии с использованием ЭКГ, пульсоксиметрии, непрерывного инвазивного мониторинга артериального давления через лучевую артерию и постоянного катетера для оценки диуреза.

Перед началом исследования проводилась оценка состояния плода в виде кардиотокографии (КТГ), модифицированного биофизического профиля, допплерографии пупочной артерии и сканирования роста. Кроме того, в течение всего периода исследования проводился непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений плода с помощью КТГ.

Тяжелой персистирующей артериальной гипертензией считали, когда САД превышало 160 мм рт.ст. или ДАД превышало 110 мм рт.ст. после введения максимальной дозы назначенного медикаментозного лечения; 20 мл/час. В связи с этим пациент был переведен на инфузию нитропруссида натрия через 2 часа после начала лечения назначенными препаратами.

После стабилизации состояния пациентки и достижения целевого АД начинали индукцию родов с помощью вагинальной таблетки 3 мг простагландина Е2 (ПГЕ2). При необходимости его следует повторить через 6 часов. В случае использования окситоцина его вводили не менее чем через 6 часов после последней дозы PGE2.

Если пациентка не подходила для индукции родов, как в случае предшествующего кесарева сечения (КС), поперечного положения плода и других стандартных акушерских показаний, КС выполняли сразу. КС также выполняли в случае неудачной индукции родов (отсутствие сокращений матки и изменений шейки матки после приема 6 мг ПГЕ2), компрометации плода, остановки течения родов, остановки раскрытия шейки матки, остановки опущения плода и в случае умеренной или тяжелой случайное кровотечение.

Следующие данные были зарегистрированы и включали демографические характеристики, время, необходимое для контроля артериального давления (время от начала инфузии до достижения конечной точки исследования), и количество внезапных приступов гипотензии (значения АД ниже желаемого уровня). Кроме того, регистрировались такие побочные эффекты лекарственных препаратов, как тахикардия (ЧСС>100 уд/мин), брадикардия, ЧСС<60 уд/мин), головная боль, тошнота/рвота, артериальная гипотензия, приливы крови к лицу, головокружение. Также учитывался способ родоразрешения: вагинальное или кесарево сечение. Исход для плода в отношении мертворождений (смерть внутриутробно на 20-й неделе беременности или позже) и подозрение на компрометацию плода по данным КТГ (постоянная или прогрессирующая брадикардия плода <100 ударов в минуту, снижение вариабельности сердечного ритма плода (<5 ударов в минуту), которые длятся более 90 минут, атипичные вариабельные децелерации с более чем 50% сокращений, поздние децелерации более 30 минут, единичные длительные децелерации более 3 минут или синусоидальный паттерн более 10 минут). Также регистрировались 1-минутная оценка по шкале Апгар менее 7 и 5-минутная оценка по шкале Апгар менее 7.