Nitrogliceryna kontra labetalol w ostrym ciężkim stanie przedrzucawkowym

Pacjenci i metody Badanie przeprowadzono na oddziale intensywnej terapii (OIOM) Szpitala Położniczo-Ginekologicznego Uniwersytetu Ain-Shams jako randomizowane, podwójnie ślepe i kontrolowane placebo badanie na pacjentach z rozpoznaniem ciężkiej PE w okresie od lipca 2016 do czerwca 2018. Badanie zostało zatwierdzone przez Ethical Research Committee na Uniwersytecie Ain Shams (numer etyczny FMASU R 47/2019), a wszyscy uczestnicy wyrazili pisemną świadomą zgodę.

Kobiety kwalifikujące się do tego badania były w wieku od 18 do 40 lat, powyżej 34 tygodnia ciąży, z ciężką PE bez ciężkich cech (bez nieuchronnej rzucawki lub klinicznych objawów uszkodzenia narządu docelowego, zgodnie z kryteriami ACOG) (7). Ciężką PE rozpoznano na podstawie ciężkiego nadciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe ≥160 mmHg lub rozkurczowe ≥110 mmHg, powtórny pomiar w celu potwierdzenia należy wykonać nie później niż po 15 minutach), obecność istotnego klinicznie białkomoczu (0,3 grama lub więcej białka w całodobowa zbiórka moczu lub stosunek białka do kreatyniny w moczu równy 30 lub więcej) [8].

Kryteriami wykluczającymi byli pacjenci z przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, groźbą rzucawki, uszkodzeniem narządu docelowego, czynną astmą i zastoinową niewydolnością serca. Pacjenci z jakąkolwiek znaną alergią na jeden z badanych leków są również wykluczeni.

Dwustu pacjentów z ciężką PE zostało przyjętych przed porodem na OIOM w celu ustabilizowania ciśnienia krwi. Zostali oni losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup (po 100 w każdej grupie): Grupa N otrzymała dożylny wlew nitrogliceryny w stężeniu 1 mg/ml, zatem 1 µg/kg/min odpowiada 4,8 ml/h dla pacjenta o masie ciała 80 kg. Grupa L otrzymywała labetalol we wlewie dożylnym w stężeniu 10 mg/ml, zatem 50 mg/ml odpowiada 5 ml/godz. Początkowa szybkość wlewu leku przeciwnadciśnieniowego wynosiła 5 ml/godz. Szybkość infuzji miareczkowano w celu ustabilizowania skurczowego ciśnienia krwi (SBP) na poziomie 130-140 mmHg i rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) na poziomie 80-90 mmHg (punkt końcowy badania) poprzez dostosowanie szybkości infuzji zgodnie z wymaganiami poprzez utrzymanie tej samej szybkości infuzji lub zmieniając szybkość infuzji o 1 ml/h w górę lub w dół w zależności od stanu klinicznego co 10 minut. W przypadku jakiegokolwiek nagłego obniżenia ciśnienia krwi poniżej 120 mmHg dla SBP lub 80 mmHg dla DBP, wlew natychmiast przerywano i podawano bolus 150 ml Ringera mleczanowego.

Randomizację osiągnięto za pomocą uporządkowanych numerowanych, nieprzezroczystych zapieczętowanych kopert zawierających wygenerowane komputerowo losowe przydziały.

Pacjentki otrzymały pełną intensywną terapię z powodu PE zgodnie ze standardowym protokołem OIT położniczego Uniwersytetu Ain-Shams. Wszystkie terapie były prowadzone przez lekarzy, którzy nie brali udziału w badaniu, w tym wlew roztworu Ringera z mleczanem z początkową szybkością 75 ml/godz. minut i 1 g/h wlewu dożylnego do 24 godzin po porodzie jako profilaktyka napadów padaczkowych, jego dawkę dostosowywano do czynności nerek) oprócz leków przeciwnadciśnieniowych zgodnie z przydzieloną grupą. Badany roztwór przerywano, jeśli tętno matki osiągnęło mniej niż 60 uderzeń na minutę lub zwiększyło się o więcej niż 110 uderzeń na minutę.

Objawy czynności życiowych monitorowano przy przyjęciu i do czasu wypisu pacjentów z OIOM za pomocą EKG, pulsoksymetrii, ciągłego inwazyjnego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi przez tętnicę promieniową oraz założonego na stałe cewnika do oceny wydalania moczu.

Przed rozpoczęciem badania wykonano ocenę dobrostanu płodu w postaci kardiotokografii (KTG), zmodyfikowanego profilu biofizycznego, USG dopplerowskiego tętnicy pępowinowej oraz scyntygrafii wzrostu. Ponadto w czasie badania prowadzono ciągłe monitorowanie tętna płodu za pomocą KTG.

Ciężkie przetrwałe nadciśnienie tętnicze rozważano, gdy SBP było większe niż 160 mmHg lub DBP było większe niż 110 mmHg po podaniu maksymalnej dawki przydzielonego leku; 20 ml/godz. W związku z tym po 2 godzinach od rozpoczęcia leczenia przypisanymi lekami chorego przestawiono na infuzję nitroprusydku sodu.

Po ustabilizowaniu się stanu pacjentki i uzyskaniu docelowego BP rozpoczęto indukcję porodu tabletką dopochwową zawierającą 3 mg prostaglandyny E2 (PGE2). W razie potrzeby należało to powtórzyć po 6 godzinach. W przypadku zastosowania oksytocyny podawano ją w odstępie co najmniej 6 godzin od ostatniej dawki PGE2.

Jeżeli pacjentka nie kwalifikowała się do indukcji porodu, jak w przypadku przebytego cięcia cesarskiego (CS), poprzecznego ułożenia płodu i innych standardowych wskazań położniczych, cesarskie cięcie wykonywano od razu. CS wykonywano również w przypadku nieudanej indukcji porodu (brak skurczów macicy i zmian w szyjce macicy po podaniu 6 mg PGE2), upośledzenia płodu, zatrzymania postępu porodu, zatrzymania rozwarcia szyjki macicy, zatrzymania opadania płodu oraz w przypadku umiarkowanego lub ciężkiego przypadkowy krwotok.

Rejestrowano następujące dane, które obejmowały charakterystykę demograficzną, czas potrzebny do uzyskania kontroli ciśnienia krwi (czas od rozpoczęcia wlewu do osiągnięcia punktu końcowego badania) oraz liczbę nagłych napadów niedociśnienia (wartości BP poniżej pożądanego poziomu). Ponadto rejestrowano działania niepożądane leków, takie jak tachykardia (HR>100/min), bradykardia HR<60/min), ból głowy, nudności/wymioty, niedociśnienie, uderzenia gorąca, zawroty głowy. Odnotowano również sposób porodu drogą pochwową lub przez cesarskie cięcie. Stan płodu dotyczący martwych urodzeń (śmierć wewnątrzmaciczna w 20 tygodniu ciąży lub później) i podejrzenie upośledzenia płodu na podstawie nieprawidłowego KTG (ciągła lub postępująca bradykardia płodu <100 uderzeń na minutę, zmniejszona zmienność rytmu serca płodu (<5 uderzeń na minutę) trwająca dłużej niż 90 minut, atypowe zmienne deceleracje z ponad 50% skurczów, późne deceleracje trwające >30 minut, pojedyncze przedłużone deceleracje trwające ponad 3 minuty lub przebieg sinusoidalny dłuższy niż 10 minut). Odnotowywano również 1-minutową punktację Apgar poniżej 7 i 5-minutową punktację Apgar poniżej 7.