Nitroglicerina frente a labetalol en la preeclampsia aguda grave

Pacientes y métodos El estudio se realizó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Ain-Shams como un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes diagnosticados con EP grave desde julio de 2016 hasta junio. 2018. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación Ética de la Universidad Ain Shams (número ético FMASU R 47/2019) y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Las mujeres elegibles para este estudio tenían entre 18 y 40 años de edad con más de 34 semanas de gestación y tenían PE grave sin características graves (sin inminencia de eclampsia o manifestaciones clínicas de daño de órganos diana, según los criterios del ACOG) (7). La EP grave se diagnosticó por hipertensión grave (presión arterial sistólica ≥160 mmHg o presión arterial diastólica ≥110 mmHg, se deben realizar mediciones repetidas para confirmación no más de 15 minutos después), presencia de proteinuria clínicamente significativa (0,3 gramos o más de proteína en Recolección de orina de 24 horas, o relación proteína/creatinina urinaria de 30 o más)[8].

Los criterios de exclusión fueron pacientes con hipertensión crónica, inminencia de eclampsia, daño de órgano blanco, asma activa e insuficiencia cardíaca congestiva. También se excluyen los pacientes con cualquier alergia conocida a uno de los medicamentos del estudio.

Doscientas pacientes con EP grave ingresaron antes del parto en la UCI para estabilizar la presión arterial. Fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos (100 en cada grupo): el grupo N recibió una infusión intravenosa de nitroglicerina en una concentración de 1 mg/ml, por lo que 1 µg/Kg/min equivale a 4,8 ml/h para un paciente de 80 kg. El grupo L recibió infusión intravenosa de labetalol en una concentración de 10 mg/ml, por lo que 50 mg/ml equivalen a 5 ml/h. La velocidad de infusión inicial del medicamento antihipertensivo fue de 5 ml/h. La tasa de infusión se ajustó para estabilizar la presión arterial sistólica (PAS) en 130-140 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) en 80-90 mmHg (criterio de valoración del estudio) ajustando la tasa de infusión según fuera necesario manteniendo la misma tasa de infusión o cambiando su tasa de infusión en 1 ml/h hacia arriba o hacia abajo según la condición clínica cada 10 minutos. Ante cualquier reducción abrupta de la presión arterial por debajo de 120 mmHg para la PAS o de 80 mmHg para la PAD, la infusión se interrumpió inmediatamente y se administró un bolo de Ringer de lactato de 150 ml.

La aleatorización se logró mediante el uso de sobres sellados opacos numerados ordenadamente que contenían asignaciones aleatorias generadas por computadora.

Los pacientes recibieron tratamiento completo de cuidados intensivos para PE de acuerdo con el protocolo estándar de la UCI obstétrica de la Universidad de Ain-Shams. Todos los tratamientos fueron administrados por médicos que no participaron en el estudio, incluida la infusión de solución de Ringer lactato a una velocidad inicial de 75 ml/h y luego se ajustó de acuerdo con el balance de líquidos, sulfato de magnesio (dosis de carga de 4 g IV durante un período de 10 minutos y 1 gm/h en infusión IV hasta 24 horas después del parto como profilaxis de convulsiones, su dosis se ajustó de acuerdo a la función renal) además de medicamentos antihipertensivos según el grupo asignado. La solución de estudio se detuvo si el pulso materno alcanzaba menos de 60 lpm o aumentaba más de 110 lpm.

Los signos vitales se monitorearon al ingreso y hasta que los pacientes fueron dados de alta de la UCI mediante ECG, oximetría de pulso, monitoreo continuo de la presión arterial invasiva a través de la arteria radial y un catéter permanente para la evaluación de la producción de orina.

La evaluación del bienestar fetal se realizó antes de comenzar el estudio en forma de cardiotocografía (CTG), perfil biofísico modificado, ecografía doppler en la arteria umbilical y exploración del crecimiento. Además, se realizó un seguimiento continuo de la frecuencia cardíaca fetal mediante CTG durante el tiempo de estudio.

Se consideró hipertensión persistente severa cuando la PAS fue mayor de 160 mmHg o la PAD fue mayor de 110 mmHg después de la administración de la dosis máxima del tratamiento farmacológico asignado; 20 ml/h. Por lo tanto, el paciente fue cambiado a la infusión de nitroprusiato de sodio después de 2 horas de iniciar el tratamiento con los medicamentos asignados.

Tras la estabilización de la paciente y una vez alcanzada la PA objetivo, se inició la inducción del trabajo de parto con comprimido vaginal de prostaglandina E2 (PGE2) de 3 mg. Debía repetirse después de 6 horas si fuera necesario. En caso de que se utilizara oxitocina, se administró con al menos 6 horas de diferencia con respecto a la última dosis de PGE2.

Si la paciente no era elegible para la inducción del trabajo de parto, como en el caso de un parto por cesárea (CS) anterior, posición transversa del feto y otras indicaciones obstétricas estándar, la cesárea se realizó de inmediato. También se realizó cesárea en caso de inducción fallida del trabajo de parto (sin contracciones uterinas ni cambios cervicales después de 6 mg de PGE2), compromiso fetal, detención del progreso del trabajo de parto, detención de la dilatación cervical, detención del descenso fetal y en caso de moderado o severo hemorragia accidental.

Se registraron los siguientes datos e incluyeron características demográficas, el tiempo necesario para controlar la presión arterial (tiempo desde que se inició la infusión hasta que se alcanzó el punto final del estudio) y el número de ataques repentinos de hipotensión (valores de PA por debajo del nivel deseado). Además, se registraron efectos secundarios de fármacos como taquicardia (FC>100 lpm), bradicardia HR<60 lpm), dolor de cabeza, náuseas/vómitos, hipotensión, sofocos, mareos. También se registró la modalidad de parto, ya sea vaginal o cesárea. Resultado fetal con respecto a los mortinatos (muerte en el útero a las 20 semanas de gestación o después) y sospecha de compromiso fetal por CTG anormal (bradicardia fetal continua o progresiva <100 lpm, variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca fetal (<5 lpm) que dura más de 90 minutos, desaceleraciones variables atípicas con más del 50% de las contracciones, desaceleraciones tardías de más de 30 minutos, desaceleraciones únicas prolongadas de más de 3 minutos o patrón sinusoidal de más de 10 minutos). También se registró una puntuación de Apgar de 1 minuto inferior a 7 y una puntuación de Apgar de 5 minutos inferior a 7.