Nitroglycerin versus labetalol ved akut svær præeklampsi

Patienter og metoder Undersøgelsen blev udført på intensivafdelingen (ICU) på Obstetrics and Gynecology Hospital ved Ain-Shams University som et randomiseret, dobbeltblindt og placebokontrolleret studie på patienter diagnosticeret med svær PE fra juli 2016 til juni 2018. Undersøgelsen blev godkendt af Ethical Research Committee ved Ain Shams University (etisk nummer FMASU R 47/2019), og alle deltagere gav skriftligt informeret samtykke.

Kvinder, der var berettiget til denne undersøgelse, var i alderen mellem 18-40 år ved mere end 34 ugers svangerskab med svær PE uden alvorlige træk (uden nært forestående eclampsia eller kliniske manifestationer af målorganbeskadigelse i henhold til ACOG-kriterierne) (7). Alvorlig PE blev diagnosticeret ved svær hypertension (systolisk blodtryk ≥160 mmHg eller diastolisk blodtryk ≥110 mmHg, gentagne målinger bør foretages for bekræftelse senest 15 minutter senere), tilstedeværelse af klinisk signifikant proteinuri (0,3 gram eller mere protein i 24-timers urinopsamling eller urinprotein/kreatinin-forhold på 30 eller mere)[8].

Eksklusionskriterier var patienter med kronisk hypertension, nært forestående eclampsia, målorganskade, aktiv astma og kongestiv hjerteinsufficiens. Patienter med en kendt allergi over for et af undersøgelseslægemidlerne er også udelukket.

To hundrede patienter med svær PE blev indlagt præpartum på intensivafdelingen for at stabilisere blodtrykket. De blev tilfældigt tildelt en af ​​to grupper (100 i hver gruppe): Gruppe N modtog nitroglycerin intravenøs infusion i en koncentration på 1 mg/ml, således at 1 µg/kg/min svarer til 4,8 ml/time for en patient på 80 kg. Gruppe L modtog labetalol intravenøs infusion i en koncentration på 10 mg/ml, således 50 mg/ml svarer til 5 ml/time. Startinfusionshastigheden for den antihypertensive medicin var 5 ml/time. Infusionshastigheden blev titreret for at stabilisere det systoliske blodtryk (SBP) ved 130-140 mmHg og det diastoliske blodtryk (DBP) ved 80-90 mmHg (undersøgelsens slutpunkt) ved at justere infusionshastigheden efter behov, enten ved at opretholde den samme infusionshastighed eller ved at ændre infusionshastigheden med 1 ml/time op eller ned i henhold til den kliniske tilstand hvert 10. minut. Ved enhver pludselig reduktion i blodtrykket under 120 mmHg for SBP eller 80 mmHg for DBP, blev infusionen øjeblikkeligt afbrudt, og en bolus på 150 ml laktatring blev givet.

Randomisering blev opnået ved at bruge ordnede nummererede, uigennemsigtige forseglede kuverter indeholdende computergenererede tilfældige tildelinger.

Patienterne modtog fuld intensiv behandling for PE i henhold til standardprotokollen for den obstetriske ICU på Ain-Shams University. Alle behandlinger blev leveret af læger, der ikke var involveret i undersøgelsen, inklusive infusion af lakteret Ringer-opløsning med en starthastighed på 75 ml/time og derefter justeret i henhold til væskebalancen, magnesiumsulfat (4 g IV-belastningsdosis over en periode på 10 minutter og 1 g/time IV-infusion indtil 24 timer efter fødslen som anfaldsprofylakse, dens dosis blev justeret i henhold til nyrefunktionen) ud over antihypertensiv medicin ifølge den tildelte gruppe. Undersøgelsesopløsningen blev stoppet, hvis maternal puls nåede mindre end 60 bpm eller steg mere end 110 bpm.

Vitale tegn blev overvåget ved indlæggelsen og indtil patienterne blev udskrevet fra intensivafdelingen ved hjælp af EKG, pulsoximetri, kontinuerlig invasiv arteriel blodtryksovervågning gennem radial arterie og et indlagt kateter til vurdering af urinoutput.

Vurdering af føtalt velbefindende blev foretaget før studiestart i form af kardiotokografi (CTG), modificeret biofysisk profil, doppler UL på umbilical arterie og vækstscanning. Derudover blev kontinuerlig føtal hjertefrekvensmonitorering udført ved hjælp af CTG i løbet af undersøgelsestiden.

Alvorlig vedvarende hypertension blev overvejet, når SBP var større end 160 mmHg eller DBP var større end 110 mmHg efter administration af maksimal dosis af allokeret lægemiddelbehandling; 20 ml/time. Derfor blev patienten skiftet til natriumnitroprussid-infusion efter 2 timers start af behandling med tildelte lægemidler.

Efter stabilisering af patienten og når mål-BP var opnået, blev induktion af veer påbegyndt med 3 mg prostaglandin E2 (PGE2) vaginal tablet. Det skulle gentages efter 6 timer, hvis det var nødvendigt. I tilfælde af at oxytocin skulle anvendes, blev det administreret med mindst 6 timers mellemrum fra sidste dosis PGE2.

Hvis patienten ikke var berettiget til induktion af veer som i tilfælde af tidligere kejsersnit (CS), tværgående løgn af fosteret og andre standard obstetriske indikationer, blev CS udført på én gang. CS blev også udført i tilfælde af mislykket induktion af veer (ingen livmoderkontraktioner eller cervikale forandringer efter 6 mg PGE2), føtalt kompromittering, standsning af fødslens fremskridt, standsning af cervikal dilatation, standsning af føtal afstamning og i tilfælde af moderat eller svær utilsigtet blødning.

Følgende data blev registreret og inkluderede demografiske karakteristika, den tid, det tager at kontrollere blodtrykket (tid fra start af infusion til opnåelse af undersøgelsens slutpunkt) og antal pludselige anfald af hypotension (BP-værdier under det ønskede niveau). Derudover blev der registreret bivirkninger af lægemidler såsom takykardi (HR>100 bpm), bradykardi HR <60 bpm), hovedpine, kvalme/opkastning, hypotension, rødmen, svimmelhed. Fødselsmåden enten vaginalt eller kejsersnit blev også registreret. Fosterudfald vedrørende dødfødsler (død in utero ved eller efter 20 ugers svangerskab) og mistanke om føtal kompromittering af unormal CTG (kontinuerlig eller progressiv føtal bradykardi <100 bpm, reduceret føtal hjertefrekvensvariabilitet (<5 bpm), der varer mere end 90 minutter, atypiske variable decelerationer med over 50 % af sammentrækningerne, sene decelerationer i >30 minutter, enkelte forlængede decelerationer i mere end 3 minutter eller sinusformet mønster mere end 10 minutter). 1 min Apgar-score mindre end 7- og 5-minutters Apgar-score mindre end 7 blev også registreret.