Nitroglycerin versus labetalol ved akutt alvorlig svangerskapsforgiftning

Pasienter og metoder Studien ble utført på intensivavdelingen (ICU) ved Obstetrics and Gynecology Hospital ved Ain-Shams University som en randomisert, dobbeltblind og placebokontrollert studie på pasienter diagnostisert med alvorlig PE fra juli 2016 til juni. 2018. Studien ble godkjent av Ethical Research Committee ved Ain Shams University (etisk nummer FMASU R 47/2019) og alle deltakerne ga skriftlig informert samtykke.

Kvinner som var kvalifisert for denne studien var i alderen 18-40 år ved mer enn 34 ukers svangerskap og hadde alvorlig PE uten alvorlige trekk (uten forestående eclampsia eller kliniske manifestasjoner av målorganskade, i henhold til ACOG-kriteriene) (7). Alvorlig PE ble diagnostisert ved alvorlig hypertensjon (systolisk blodtrykk ≥160 mmHg eller diastolisk blodtrykk ≥110 mmHg, gjentatt måling bør tas for bekreftelse ikke mer enn 15 minutter senere), tilstedeværelse av klinisk signifikant proteinuri (0,3 gram eller mer protein i 24-timers urinsamling, eller urinprotein/kreatinin-forhold på 30 eller mer)[8].

Eksklusjonskriterier var pasienter med kronisk hypertensjon, forestående eklampsi, målorganskade, aktiv astma og kongestiv hjertesvikt. Pasienter med kjent allergi mot et av studiemedikamentene er også ekskludert.

To hundre pasienter med alvorlig PE ble innlagt prepartum på intensivavdelingen for å stabilisere blodtrykket. De ble tilfeldig fordelt til en av to grupper (100 i hver gruppe): Gruppe N fikk nitroglyserin intravenøs infusjon i en konsentrasjon på 1 mg/ml, og dermed tilsvarer 1 µg/kg/min 4,8 ml/time for en pasient på 80 kg. Gruppe L fikk labetalol intravenøs infusjon i en konsentrasjon på 10 mg/ml, og dermed tilsvarer 50 mg/ml 5 ml/time. Startinfusjonshastigheten for den antihypertensive medisinen var 5 ml/time. Infusjonshastigheten ble titrert for å stabilisere systolisk blodtrykk (SBP) ved 130-140 mmHg og diastolisk blodtrykk (DBP) ved 80-90 mmHg (studiesluttpunkt) ved å justere infusjonshastigheten etter behov, enten ved å opprettholde samme infusjonshastighet eller ved å endre infusjonshastigheten med 1 ml/time opp eller ned i henhold til den kliniske tilstanden hvert 10. minutt. Ved en brå reduksjon i blodtrykket under 120 mmHg for SBP eller 80 mmHg for DBP, ble infusjonen umiddelbart avbrutt, og en bolus på 150 ml laktatringer ble gitt.

Randomisering ble oppnådd ved å bruke ordnet nummererte, ugjennomsiktige forseglede konvolutter som inneholdt datamaskingenererte tilfeldige tildelinger.

Pasientene fikk full intensivbehandling for PE i henhold til standardprotokollen til den obstetriske intensivavdelingen ved Ain-Shams University. Alle behandlinger ble gitt av leger som ikke var involvert i studien, inkludert infusjon av laktert Ringer-oppløsning med en starthastighet på 75 ml/time og deretter justert i henhold til væskebalansen, magnesiumsulfat (4 g IV-belastningsdose over en periode på 10 minutter og 1 g/time IV infusjon inntil 24 timer etter levering som anfallsprofylakse, dosen ble justert i henhold til nyrefunksjonen) i tillegg til antihypertensive medisiner i henhold til den tildelte gruppen. Studieløsningen ble stoppet hvis mors puls nådde mindre enn 60 bpm eller økte mer enn 110 bpm.

Vitale tegn ble overvåket ved innleggelse og inntil pasientene ble skrevet ut fra intensivavdelingen ved bruk av EKG, pulsoksymetri, kontinuerlig invasiv arteriell blodtrykksovervåking gjennom radial arterie og et inneliggende kateter for vurdering av urinproduksjon.

Vurdering av føtalt velvære ble gjort før studiestart i form av kardiotokografi (CTG), modifisert biofysisk profil, doppler UL på navlearterie og vekstskanning. I tillegg ble kontinuerlig føtal hjertefrekvensovervåking utført av CTG i løpet av studietiden.

Alvorlig vedvarende hypertensjon ble vurdert når SBP var større enn 160 mmHg eller DBP var større enn 110 mmHg etter administrering av maksimal dose av allokert medikamentbehandling; 20 ml/time. Derfor ble pasienten overført til natriumnitroprussid-infusjon etter 2 timers behandlingsstart med tildelte legemidler.

Etter stabilisering av pasienten og når mål-BP var oppnådd, ble induksjon av fødsel startet med 3 mg prostaglandin E2 (PGE2) vaginal tablett. Det skulle gjentas etter 6 timer ved behov. I tilfelle oksytocin skulle brukes, ble det administrert med minst 6 timers mellomrom fra siste dose av PGE2.

Hvis pasienten ikke var kvalifisert for induksjon av fødsel som ved tidligere keisersnitt (CS), tverrliggende løgn av fosteret og andre standard obstetriske indikasjoner, ble CS utført med en gang. CS ble også utført i tilfelle mislykket induksjon av fødsel (ingen livmorsammentrekninger eller cervikale forandringer etter 6 mg PGE2), fosterkompromittering, stans av fremdrift av fødselen, stans av cervikal dilatasjon, stans av fosternedstigning og ved moderat eller alvorlig utilsiktet blødning.

Følgende data ble registrert og inkluderte demografiske karakteristika, tiden det tok å kontrollere blodtrykket (tid fra start av infusjon til studiesluttpunkt) og antall plutselige anfall av hypotensjon (BP-verdier under ønsket nivå). I tillegg ble det registrert bivirkninger av legemidler som takykardi (HR>100 bpm), bradykardi HR <60 bpm), hodepine, kvalme/oppkast, hypotensjon, rødme, svimmelhet. Leveringsmåten enten vaginalt eller keisersnitt ble også registrert. Fosterutfall angående dødfødsler (død in utero ved eller etter 20 ukers svangerskap) og mistenkt fosterkompromittering ved unormal CTG (kontinuerlig eller progressiv føtal bradykardi <100 bpm, redusert føtal hjertefrekvensvariasjon (<5 bpm) som varer mer enn 90 minutter, atypiske variable retardasjoner med over 50 % av sammentrekningene, sene retardasjoner i >30 minutter, enkeltstående langvarige retardasjoner i mer enn 3 minutter, eller sinusformet mønster mer enn 10 minutter). 1 min Apgar-score mindre enn 7- og 5-minutters Apgar-score mindre enn 7 ble også registrert.