Nitroglycerin versus Labetalol bei akuter schwerer Präeklampsie

Patienten und Methoden Die Studie wurde von Juli 2016 bis Juni auf der Intensivstation (ICU) des Geburtshilfe- und Gynäkologiekrankenhauses der Ain-Shams-Universität als randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie an Patienten durchgeführt, bei denen eine schwere Lungenembolie diagnostiziert wurde 2018. Die Studie wurde vom Ethical Research Committee der Ain Shams University (Ethical Number FMASU R 47/2019) genehmigt und alle Teilnehmer gaben eine schriftliche Einverständniserklärung ab.

Frauen, die für diese Studie infrage kamen, waren zwischen 18 und 40 Jahre alt und hatten eine schwere LE ohne schwerwiegende Merkmale (ohne bevorstehende Eklampsie oder klinische Manifestationen einer Zielorganschädigung gemäß den ACOG-Kriterien) (7). Schwere LE wurde diagnostiziert durch schwere Hypertonie (systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg, wiederholte Messungen sollten zur Bestätigung nicht später als 15 Minuten später durchgeführt werden), Vorhandensein einer klinisch signifikanten Proteinurie (0,3 Gramm oder mehr Protein in 24-Stunden-Urinsammlung oder Protein/Kreatinin-Verhältnis im Urin von 30 oder mehr)[8].

Ausschlusskriterien waren Patienten mit chronischer Hypertonie, drohender Eklampsie, Zielorganschädigung, aktivem Asthma und dekompensierter Herzinsuffizienz. Patienten mit bekannter Allergie gegen eines der Studienmedikamente sind ebenfalls ausgeschlossen.

200 Patientinnen mit schwerer Lungenembolie wurden präpartal auf die Intensivstation eingeliefert, um den Blutdruck zu stabilisieren. Sie wurden zufällig einer von zwei Gruppen zugeteilt (100 in jeder Gruppe): Gruppe N erhielt intravenöse Nitroglycerininfusion in einer Konzentration von 1 mg/ml, somit entspricht 1 ug/kg/min 4,8 ml/h für einen 80 kg schweren Patienten. Gruppe L erhielt intravenöse Labetalol-Infusion in einer Konzentration von 10 mg/ml, somit entsprechen 50 mg/ml 5 ml/h. Die anfängliche Infusionsgeschwindigkeit des blutdrucksenkenden Medikaments betrug 5 ml/h. Die Infusionsrate wurde titriert, um den systolischen Blutdruck (SBP) bei 130–140 mmHg und den diastolischen Blutdruck (DBP) bei 80–90 mmHg (Studienendpunkt) zu stabilisieren, indem die Infusionsrate nach Bedarf angepasst wurde, entweder durch Beibehalten der gleichen Infusionsrate oder indem die Infusionsrate je nach klinischem Zustand alle 10 Minuten um 1 ml/h erhöht oder verringert wird. Bei jeder plötzlichen Senkung des Blutdrucks unter 120 mmHg für SBP oder 80 mmHg für DBP wurde die Infusion sofort unterbrochen und ein Bolus von 150 ml Ringerlactat verabreicht.

Die Randomisierung wurde erreicht, indem ordentlich nummerierte, undurchsichtige versiegelte Umschläge verwendet wurden, die computergenerierte zufällige Zuordnungen enthielten.

Die Patienten erhielten eine vollständige intensivmedizinische Behandlung für PE gemäß dem Standardprotokoll der geburtshilflichen Intensivstation der Ain-Shams-Universität. Alle Behandlungen wurden von Ärzten durchgeführt, die nicht an der Studie beteiligt waren, einschließlich der Infusion von Ringer-Laktatlösung mit einer Anfangsrate von 75 ml/h und dann entsprechend dem Flüssigkeitshaushalt angepasst, Magnesiumsulfat (4 g i.v. Aufsättigungsdosis über einen Zeitraum von 10 Minuten und 1 g/h IV-Infusion bis 24 Stunden nach der Entbindung als Anfallsprophylaxe, die Dosis wurde entsprechend der Nierenfunktion angepasst) zusätzlich zu blutdrucksenkenden Medikamenten entsprechend der zugewiesenen Gruppe. Die Studienlösung wurde gestoppt, wenn der mütterliche Puls weniger als 60 bpm erreichte oder um mehr als 110 bpm anstieg.

Die Vitalfunktionen wurden bei der Aufnahme und bis zur Entlassung der Patienten von der Intensivstation mittels EKG, Pulsoximetrie, kontinuierlicher invasiver arterieller Blutdrucküberwachung durch die Radialarterie und einem Verweilkatheter zur Beurteilung der Urinausscheidung überwacht.

Die Beurteilung des fetalen Wohlbefindens erfolgte vor Beginn der Studie in Form einer Kardiotokographie (CTG), eines modifizierten biophysikalischen Profils, eines Doppler-US an der Nabelarterie und eines Wachstumsscans. Zusätzlich wurde während der Studienzeit eine kontinuierliche Überwachung der fetalen Herzfrequenz mittels CTG durchgeführt.

Eine schwere persistierende Hypertonie wurde in Betracht gezogen, wenn der SBP größer als 160 mmHg oder der DBP größer als 110 mmHg nach der Verabreichung der maximalen Dosis der zugewiesenen medikamentösen Behandlung war; 20 ml/Std. Daher wurde der Patient 2 Stunden nach Beginn der Behandlung mit den zugewiesenen Arzneimitteln auf eine Natriumnitroprussid-Infusion umgestellt.

Nach Stabilisierung der Patientin und Erreichen des Ziel-Blutdrucks wurde mit der Geburtseinleitung unter Verwendung von 3 mg Prostaglandin E2 (PGE2) Vaginaltabletten begonnen. Es sollte bei Bedarf nach 6 Stunden wiederholt werden. Falls Oxytocin verwendet werden sollte, wurde es mindestens 6 Stunden nach der letzten PGE2-Dosis verabreicht.

Wenn die Patientin nicht für eine Geburtseinleitung in Frage kam, wie im Falle einer vorangegangenen Kaiserschnittentbindung (CS), einer Querlage des Fötus und anderen geburtshilflichen Standardindikationen, wurde eine CS sofort durchgeführt. CS wurde auch im Falle einer gescheiterten Geburtseinleitung (keine Uteruskontraktionen oder Zervixveränderungen nach 6 mg PGE2), fetaler Beeinträchtigung, Hemmung des Wehenfortschritts, Hemmung der zervikalen Dilatation, Hemmung des fetalen Abstiegs und im Falle von mittelschwerer oder schwerer Wehentätigkeit durchgeführt versehentliche Blutung.

Die folgenden Daten wurden aufgezeichnet und umfassten demografische Merkmale, die zur Blutdruckkontrolle benötigte Zeit (Zeit vom Beginn der Infusion bis zum Erreichen des Endpunkts der Studie) und die Anzahl der plötzlichen Hypotonieanfälle (BP-Werte unter dem gewünschten Wert). Darüber hinaus wurden Nebenwirkungen von Medikamenten wie Tachykardie (HF > 100 bpm), Bradykardie (HF < 60 bpm), Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Hypotonie, Flush, Schwindel erfasst. Die Art der Entbindung entweder vaginal oder Kaiserschnitt wurde ebenfalls aufgezeichnet. Fetaler Ausgang bezüglich Totgeburten (Tod im Mutterleib in oder nach der 20. Schwangerschaftswoche) und Verdacht auf fetale Beeinträchtigung durch abnormes CTG (anhaltende oder fortschreitende fötale Bradykardie < 100 bpm, reduzierte fetale Herzfrequenzvariabilität (< 5 bpm), die länger als 90 Minuten andauert, atypische variable Dezelerationen mit über 50 % der Kontraktionen, späte Dezelerationen für > 30 Minuten, einzelne verlängerte Dezelerationen für mehr als 3 Minuten oder sinusförmige Muster von mehr als 10 Minuten). 1-Minuten-Apgar-Score unter 7 und 5-Minuten-Apgar-Score unter 7 wurden ebenfalls aufgezeichnet.