Nitroglycerin kontra labetalol vid akut svår havandeskapsförgiftning

Patienter och metoder Studien genomfördes på intensivvårdsavdelningen (ICU) vid Obstetric and Gynecology Hospital vid Ain-Shams University som en randomiserad, dubbelblind och placebokontrollerad studie på patienter med diagnosen svår PE från juli 2016 till juni 2018. Studien godkändes av Ethical Research Committee vid Ain Shams University (etiskt nummer FMASU R 47/2019) och alla deltagare gav skriftligt informerat samtycke.

Kvinnor som var kvalificerade för denna studie var mellan 18-40 år gamla vid mer än 34 veckors graviditet och hade svår PE utan allvarliga drag (utan förestående eclampsia eller kliniska manifestationer av målorganskada, enligt ACOG-kriterierna) (7). Allvarlig PE diagnostiserades av svår hypertoni (systoliskt blodtryck ≥160 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥110 mmHg, upprepad mätning bör göras för bekräftelse inte mer än 15 minuter senare), närvaro av kliniskt signifikant proteinuri (0,3 gram eller mer protein i 24-timmars urinuppsamling, eller urinprotein/kreatininförhållande på 30 eller mer)[8].

Uteslutningskriterier var patienter med kronisk hypertoni, förestående eklampsi, målorganskada, aktiv astma och kongestiv hjärtsvikt. Patienter med någon känd allergi mot något av studieläkemedlen är också uteslutna.

Tvåhundra patienter med svår PE lades in prepartum till ICU för att stabilisera blodtrycket. De tilldelades slumpmässigt till en av två grupper (100 i varje grupp): Grupp N fick nitroglycerin intravenös infusion i en koncentration av 1 mg/ml, sålunda är 1 µg/kg/min lika med 4,8 ml/timme för en patient på 80 kg. Grupp L fick labetalol intravenös infusion i en koncentration av 10 mg/ml, sålunda är 50 mg/ml lika med 5 ml/timme. Startinfusionshastigheten för den antihypertensiva medicinen var 5 ml/timme. Infusionshastigheten titrerades för att stabilisera systoliskt blodtryck (SBP) vid 130-140 mmHg och diastoliskt blodtryck (DBP) vid 80-90 mmHg (studiens slutpunkt) genom att justera infusionshastigheten efter behov, antingen genom att bibehålla samma infusionshastighet eller genom att ändra infusionshastigheten med 1 ml/timme upp eller ner beroende på det kliniska tillståndet var 10:e minut. Vid en plötslig sänkning av blodtrycket under 120 mmHg för SBP eller 80 mmHg för DBP, avbröts infusionen omedelbart och en bolus på 150 ml laktatring gavs.

Randomisering uppnåddes genom att använda ordnat numrerade, ogenomskinliga förseglade kuvert som innehöll datorgenererade slumpmässiga tilldelningar.

Patienterna fick full intensivvårdsbehandling för PE enligt standardprotokollet för obstetrisk intensivvårdsavdelning vid Ain-Shams University. Alla behandlingar tillhandahölls av läkare som inte var inblandade i studien inklusive infusion av lakterad Ringer-lösning med en starthastighet på 75 ml/timme och justerades sedan enligt vätskebalansen, magnesiumsulfat (4 g IV laddningsdos under en period av 10 minuter och 1 g/timme IV-infusion tills 24 timmar efter förlossningen som anfallsprofylax, dess dos justerades efter njurfunktion) förutom antihypertensiva mediciner enligt den tilldelade gruppen. Studielösningen stoppades om moderns puls nådde mindre än 60 slag per minut eller ökade mer än 110 slag per minut.

Vitala tecken övervakades vid inläggningen och tills patienterna skrevs ut från intensivvårdsavdelningen med hjälp av EKG, pulsoximetri, kontinuerlig invasiv arteriellt blodtrycksövervakning genom radiella artären och en inneboende kateter för bedömning av urinproduktion.

Bedömning av fostrets välbefinnande gjordes innan studiestart i form av kardiotokografi (CTG), modifierad biofysisk profil, doppler UL på navelartär och tillväxtskanning. Dessutom gjordes kontinuerlig fostrets hjärtfrekvensövervakning med CTG under studietiden.

Allvarlig ihållande hypertoni övervägdes när SBP var större än 160 mmHg eller DBP var större än 110 mmHg efter administrering av maximal dos av allokerad läkemedelsbehandling; 20 ml/h. Följaktligen övergick patienten till natriumnitroprussid-infusion efter 2 timmars start av behandling med tilldelade läkemedel.

Efter stabilisering av patienten och när mål-BP uppnåtts, påbörjades induktion av förlossningen med 3 mg prostaglandin E2 (PGE2) vaginal tablett. Det skulle upprepas efter 6 timmar om det behövdes. Om oxytocin skulle användas, administrerades det med minst 6 timmars mellanrum från sista dosen PGE2.

Om patienten inte var berättigad till induktion av förlossning som vid tidigare kejsarsnitt (CS), transversell lögn av fostret och andra vanliga obstetriska indikationer, gjordes CS på en gång. CS utfördes också i fall av misslyckad induktion av förlossningen (inga livmodersammandragningar eller livmoderhalsförändringar efter 6 mg PGE2), fosterkompromettering, stopp av förlossningen, stopp av cervikal dilatation, stopp av fosternedstigning och vid måttlig eller svår oavsiktlig blödning.

Följande data registrerades och inkluderade demografiska egenskaper, tiden det tog att kontrollera blodtrycket (tid från start av infusion tills studieslutpunkten nåddes) och antal plötsliga anfall av hypotoni (BP-värden under den önskade nivån). Dessutom registrerades biverkningar av läkemedel som takykardi (HR>100 bpm), bradykardi HR <60 bpm), huvudvärk, illamående/kräkningar, hypotoni, rodnad, yrsel. Förlossningssättet, antingen vaginalt eller kejsarsnitt, registrerades också. Fosterutfall avseende dödfödslar (död i utero vid eller efter 20 veckors graviditet) och misstänkt fosterkompromettering av onormal CTG (kontinuerlig eller progressiv fetal bradykardi <100 slag/min, minskad fosterhjärtfrekvensvariabilitet (<5 slag/min) som varar mer än 90 minuter, atypiska variabla retardationer med över 50 % av sammandragningarna, sena retardationer i >30 minuter, enstaka långvariga retardationer i mer än 3 minuter eller sinusformade mönster mer än 10 minuter). 1 min Apgar-poäng mindre än 7- och 5-minuters Apgar-poäng mindre än 7 registrerades också.