Nitroglycerine versus Labetalol bij acute ernstige pre-eclampsie

Patiënten en methoden De studie werd uitgevoerd op de intensive care (ICU) van het Obstetrics and Gynecology Hospital van de Ain-Shams University als een gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studie bij patiënten met de diagnose ernstige longembolie van juli 2016 tot juni 2018. De studie werd goedgekeurd door de Ethical Research Committee van de Ain Shams University (ethisch nummer FMASU R 47/2019) en alle deelnemers gaven schriftelijke geïnformeerde toestemming.

Vrouwen die in aanmerking kwamen voor dit onderzoek waren tussen de 18 en 40 jaar oud met een zwangerschapsduur van meer dan 34 weken en hadden ernstige longembolie zonder ernstige kenmerken (zonder dreigende eclampsie of klinische manifestaties van doelorgaanschade, volgens de ACOG-criteria) (7). Ernstige longembolie werd gediagnosticeerd door ernstige hypertensie (systolische bloeddruk ≥ 160 mmHg of diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg, herhaalde meting dient niet later dan 15 minuten ter bevestiging te worden uitgevoerd), aanwezigheid van klinisch significante proteïnurie (0,3 gram of meer eiwit in 24-uurs urineverzameling, of urinaire eiwit/creatinine-ratio van 30 of meer)[8].

Uitsluitingscriteria waren patiënten met chronische hypertensie, dreigende eclampsie, schade aan doelorganen, actief astma en congestief hartfalen. Patiënten met een bekende allergie voor een van de onderzoeksgeneesmiddelen worden ook uitgesloten.

Tweehonderd patiënten met ernstige longembolie werden prepartum opgenomen op de IC om de bloeddruk te stabiliseren. Ze werden willekeurig toegewezen aan een van de twee groepen (100 in elke groep): Groep N ontving nitroglycerine intraveneuze infusie in een concentratie van 1 mg/ml, dus 1 µg/kg/min komt overeen met 4,8 ml/uur voor een patiënt van 80 kg. Groep L kreeg labetalol intraveneus infuus in een concentratie van 10 mg/ml, dus 50 mg/ml komt overeen met 5 ml/uur. De startinfusiesnelheid van de antihypertensiva was 5 ml/uur. De infusiesnelheid werd getitreerd om de systolische bloeddruk (SBP) te stabiliseren op 130-140 mmHg en de diastolische bloeddruk (DBP) op 80-90 mmHg (eindpunt van de studie) door de infusiesnelheid naar behoefte aan te passen door dezelfde infusiesnelheid te handhaven of door de infusiesnelheid elke 10 minuten met 1 ml/uur omhoog of omlaag te veranderen, afhankelijk van de klinische toestand. Bij elke abrupte verlaging van de bloeddruk tot onder 120 mmHg voor SBP of 80 mmHg voor DBP werd de infusie onmiddellijk stopgezet en werd een bolus van 150 ml lactaatringer gegeven.

Randomisatie werd bereikt door gebruik te maken van geordende genummerde, ondoorzichtige verzegelde enveloppen met door de computer gegenereerde willekeurige toewijzingen.

Patiënten kregen een volledige intensive care-behandeling voor PE volgens het standaardprotocol van de verloskundige ICU van de Ain-Shams University. Alle behandelingen werden gegeven door artsen die niet bij het onderzoek betrokken waren, waaronder infusie van Ringer-lactaatoplossing met een startsnelheid van 75 ml/uur en vervolgens aangepast aan de vochtbalans, magnesiumsulfaat (4 g intraveneuze oplaaddosis gedurende een periode van 10 minuten en 1 g/uur intraveneuze infusie tot 24 uur na de bevalling als profylaxe van aanvallen, de dosis werd aangepast aan de nierfunctie) naast antihypertensiva volgens de toegewezen groep. De onderzoeksoplossing werd gestopt als de hartslag van de moeder minder dan 60 bpm bereikte of meer dan 110 bpm steeg.

Vitale functies werden gecontroleerd bij opname en totdat patiënten werden ontslagen van de ICU met behulp van ECG, pulsoximetrie, continue invasieve arteriële bloeddrukmonitoring via radiale slagader en een verblijfskatheter voor beoordeling van de urineproductie.

Beoordeling van het welzijn van de foetus werd uitgevoerd vóór aanvang van het onderzoek in de vorm van cardiotocografie (CTG), aangepast biofysisch profiel, doppler US op navelstrengslagader en groeiscan. Bovendien werd tijdens de studietijd continue foetale hartslagmeting gedaan door CTG.

Ernstige aanhoudende hypertensie werd overwogen wanneer SBP hoger was dan 160 mmHg of DBP hoger was dan 110 mmHg na toediening van de maximale dosis van de toegewezen medicamenteuze behandeling; 20 ml/uur. Daarom werd de patiënt overgeschakeld op natriumnitroprusside-infusie na 2 uur na het starten van de behandeling met toegewezen medicijnen.

Na stabilisatie van de patiënt en nadat de streef-BP was bereikt, werd begonnen met het inleiden van de bevalling met behulp van 3 mg prostaglandine E2 (PGE2) vaginale tablet. Het zou indien nodig na 6 uur worden herhaald. Indien oxytocine zou worden gebruikt, werd dit toegediend met een tussenpoos van ten minste 6 uur na de laatste dosis PGE2.

Als de patiënt niet in aanmerking kwam voor inleiding van de bevalling, zoals in het geval van een eerdere keizersnede (CS), transversale ligging van de foetus en andere standaard verloskundige indicaties, werd CS onmiddellijk gedaan. CS werd ook uitgevoerd in geval van mislukte inductie van de bevalling (geen samentrekkingen van de baarmoeder of cervicale veranderingen na 6 mg PGE2), foetale compromissen, stopzetting van de voortgang van de bevalling, stopzetting van cervicale dilatatie, stopzetting van foetale afdaling en in geval van matige of ernstige accidentele bloeding.

De volgende gegevens werden geregistreerd en omvatten demografische kenmerken, de tijd die nodig was om de bloeddruk onder controle te krijgen (tijd vanaf het starten van de infusie tot het bereiken van het eindpunt van de studie), en het aantal plotselinge aanvallen van hypotensie (BP-waarden onder het gewenste niveau). Daarnaast werden bijwerkingen van geneesmiddelen zoals tachycardie (HR>100 bpm), bradycardie HR<60 bpm) hoofdpijn, misselijkheid/braken, hypotensie, blozen, duizeligheid geregistreerd. Ook de wijze van bevalling, ofwel vaginale ofwel keizersnede, werd geregistreerd. Foetale uitkomst met betrekking tot doodgeboorte (dood in de baarmoeder bij of na een zwangerschapsduur van 20 weken) en vermoedelijke foetale schade door abnormale CTG (continue of progressieve foetale bradycardie <100 bpm, verminderde foetale hartslagvariabiliteit (<5 bpm) die langer dan 90 minuten aanhoudt, atypische variabele vertragingen met meer dan 50% van de contracties, late vertragingen van >30 minuten, enkelvoudige langdurige vertragingen van meer dan 3 minuten, of sinusoïdaal patroon van meer dan 10 minuten). 1 minuut Apgar-score van minder dan 7 en 5 minuten Apgar-score van minder dan 7 werden ook geregistreerd.