Nitroglycérine versus labétalol dans la pré-éclampsie aiguë sévère

Patients et méthodes L'étude a été menée dans l'unité de soins intensifs (USI) de l'hôpital d'obstétrique et de gynécologie de l'Université Ain-Shams sous la forme d'une étude randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo sur des patients diagnostiqués avec une EP sévère de juillet 2016 à juin. 2018. L'étude a été approuvée par le comité de recherche éthique de l'Université Ain Shams (numéro éthique FMASU R 47/2019) et tous les participants ont fourni un consentement éclairé écrit.

Les femmes éligibles pour cette étude étaient âgées de 18 à 40 ans à plus de 34 semaines de gestation et avaient une EP sévère sans caractéristiques sévères (sans imminence d'éclampsie ou de manifestations cliniques de lésions des organes cibles, selon les critères de l'ACOG) (7). Une EP sévère a été diagnostiquée par une hypertension sévère (pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg, des mesures répétées doivent être prises pour confirmation pas plus de 15 minutes plus tard), la présence d'une protéinurie cliniquement significative (0,3 gramme ou plus de protéines dans Collecte d'urine sur 24 heures ou rapport protéines/créatinine urinaires de 30 ou plus)[8].

Les critères d'exclusion étaient les patients souffrant d'hypertension chronique, d'imminence d'éclampsie, de lésions des organes cibles, d'asthme actif et d'insuffisance cardiaque congestive. Les patients présentant une allergie connue à l'un des médicaments à l'étude sont également exclus.

Deux cents patientes atteintes d'EP sévère ont été admises avant l'accouchement à l'USI pour stabiliser la pression artérielle. Ils ont été répartis au hasard dans l'un des deux groupes (100 dans chaque groupe) : Le groupe N a reçu une perfusion intraveineuse de nitroglycérine à une concentration de 1 mg/ml, donc 1 µg/Kg/min équivaut à 4,8 ml/h pour un patient de 80 kg. Le groupe L a reçu une perfusion intraveineuse de labétalol à une concentration de 10 mg/ml, donc 50 mg/ml équivalent à 5 ml/h. Le débit de perfusion initial du médicament antihypertenseur était de 5 ml/h. Le débit de perfusion a été titré pour stabiliser la pression artérielle systolique (PAS) à 130-140 mmHg et la pression artérielle diastolique (PAD) à 80-90 mmHg (point final de l'étude) en ajustant le débit de perfusion selon les besoins, soit en maintenant le même débit de perfusion, soit en modifiant son débit de perfusion de 1 ml/h vers le haut ou vers le bas selon l'état clinique toutes les 10 minutes. Lors de toute baisse brutale de la pression artérielle en dessous de 120 mmHg pour la PAS ou de 80 mmHg pour la PAD, la perfusion a été immédiatement interrompue et un bolus de 150 ml de lactate ringer a été administré.

La randomisation a été obtenue en utilisant des enveloppes scellées opaques et numérotées dans l'ordre contenant des allocations aléatoires générées par ordinateur.

Les patients ont reçu un traitement complet en soins intensifs pour l'EP selon le protocole standard de l'USI obstétrique de l'Université Ain-Shams. Tous les traitements ont été prodigués par des médecins non impliqués dans l'étude comprenant une perfusion de solution de Ringer lactate à un débit initial de 75 ml/h puis ajustée en fonction de l'équilibre hydrique, du sulfate de magnésium (dose de charge de 4 g IV sur une période de 10 minutes et 1 g/h en perfusion IV jusqu'à 24 heures après l'accouchement en tant que prophylaxie des crises, sa dose a été ajustée en fonction de la fonction rénale) en plus des médicaments antihypertenseurs selon le groupe assigné. La solution à l'étude a été arrêtée si le pouls maternel atteignait moins de 60 bpm ou augmentait de plus de 110 bpm.

Les signes vitaux ont été surveillés à l'admission et jusqu'à ce que les patients soient sortis de l'unité de soins intensifs à l'aide d'un ECG, d'une oxymétrie de pouls, d'une surveillance continue de la pression artérielle invasive par l'artère radiale et d'un cathéter à demeure pour l'évaluation du débit urinaire.

L'évaluation du bien-être fœtal a été effectuée avant le début de l'étude sous la forme d'une cardiotocographie (CTG), d'un profil biophysique modifié, d'une échographie doppler sur l'artère ombilicale et d'un scanner de croissance. De plus, une surveillance continue de la fréquence cardiaque fœtale a été effectuée par CTG pendant la durée de l'étude.

L'hypertension persistante sévère a été considérée lorsque la PAS était supérieure à 160 mmHg ou la PAD était supérieure à 110 mmHg après l'administration de la dose maximale du traitement médicamenteux attribué ; 20 ml/h. Par conséquent, le patient a été transféré à la perfusion de nitroprussiate de sodium après 2 heures de traitement initial avec les médicaments assignés.

Après stabilisation de la patiente et une fois la TA cible atteinte, le déclenchement du travail a été démarré à l'aide d'un comprimé vaginal de 3 mg de prostaglandine E2 (PGE2). Il devait être répété après 6 heures si nécessaire. Dans le cas où l'ocytocine devait être utilisée, elle a été administrée à au moins 6 heures d'intervalle de la dernière dose de PGE2.

Si la patiente n'était pas éligible pour l'induction du travail comme dans le cas d'une césarienne (CS) précédente, d'un mensonge transversal du fœtus et d'autres indications obstétricales standard, la CS a été réalisée immédiatement. La césarienne a également été réalisée en cas d'échec du déclenchement du travail (pas de contractions utérines ni de changements cervicaux après 6 mg de PGE2), d'atteinte fœtale, d'arrêt de la progression du travail, d'arrêt de la dilatation cervicale, d'arrêt de la descente fœtale et en cas de maladie modérée ou sévère. hémorragie accidentelle.

Les données suivantes ont été enregistrées et comprenaient les caractéristiques démographiques, le temps nécessaire pour contrôler la pression artérielle (temps entre le début de la perfusion et le point final de l'étude) et le nombre d'attaques soudaines d'hypotension (valeurs de PA inférieures au niveau souhaité). De plus, les effets secondaires des médicaments tels que tachycardie (FC>100 bpm), bradycardie FC<60 bpm), maux de tête, nausées/vomissements, hypotension, bouffées vasomotrices, étourdissements ont été enregistrés. Le mode d'accouchement soit par voie vaginale soit par césarienne a également été enregistré. Résultat fœtal concernant les mortinaissances (mort in utero à ou après 20 semaines de gestation) et atteinte fœtale suspectée par un CTG anormal (bradycardie fœtale continue ou progressive <100 bpm, variabilité réduite du rythme cardiaque fœtal (<5 bpm) qui dure plus de 90 minutes, décélérations variables atypiques avec plus de 50 % de contractions, décélérations tardives > 30 minutes, décélérations prolongées uniques pendant plus de 3 minutes ou schéma sinusoïdal de plus de 10 minutes). Un score d'Apgar à 1 min inférieur à 7 et un score d'Apgar à 5 minutes inférieur à 7 ont également été enregistrés.