Perkutánní neurostimulace k léčbě paroxysmální sympatické hyperaktivity u dětí

Paroxysmální hyperaktivita sympatiku – incidence, patofyziologie, diagnóza, léčba, prognóza a důsledky pro léčbu Paroxysmální hyperaktivita sympatiku je často pozorována u pacientů, kteří přežili akutní těžké poranění mozku (ASBI). Nejčastěji je spojena s těžkým traumatickým poraněním mozku (sTBI) s hlášeným výskytem 10–20 % mezi přeživšími sTBI. Ti, kteří přežili anoxické poškození mozku, mají vyšší výskyt PSH (přibližně 30 %). Patofyziologie PSH není zcela pochopena. Současný konsensus je, že je výsledkem odpojení mezi neuroinhibičními vyššími centry v diencefalu a excitačními cestami v mozkovém kmeni a míše (10). PSH je charakterizována konstelací symptomů, jako je tachykardie, tachypnoe, hypertenze, hypertermie, rigidita, třes, pocení a dilatace zornic v důsledku hyperaktivity sympatiku v důsledku poranění mozku. Výzkum PSH byl brzděn nedostatkem jednotné definice a používání různých pojmů jako neurostorming, dysautonomie. V roce 2014 byla vyvinuta konsenzuální diagnostická kritéria a skórovací algoritmus (CFS) (tabulka 1a, 1b). Tento nástroj má 2 součásti – škálu klinických funkcí pro hodnocení závažnosti příznaků a nástroj Diagnosis Likelihood Tool (DLT), který uvádí diagnostické funkce, které vám pomohou s počáteční diagnózou PSH (tabulka 1b). Kombinovaná skóre CFS a DLT se používají k posouzení pravděpodobnosti PSH (tabulka 1b). K diagnostice PSH použijeme CFS+DLT cut-off ≥ 10. PSH zvyšuje riziko sekundárního poranění mozku a je spojeno s horšími funkčními výsledky, delší hospitalizací a vyššími náklady na zdravotní péči. Vhodná léčba PSH je důležitá pro pohodlí pacienta a pro prevenci sekundárního poškození mozku.

V současné době se PSH léčí kombinací více neurotropních léků (narkotika, benzodiazepiny, sympatolytika, gabapentin, myorelaxancia atd.), které mohou vést ke komplikacím v důsledku jejich vedlejších účinků, jako je nadměrná sedace, respirační deprese, drogová závislost a zácpa. Některé z těchto léků vyžadují pobyt na JIP kvůli jejich tlumivým účinkům na CNS, čímž potenciálně zvyšují náklady na zdravotní péči. Bylo provedeno velmi málo výzkumů nových způsobů léčby PSH, kromě použití různých neurotropních léků.

Měření autonomní funkce - HRV a pupilometrie Autonomní funkci lze hodnotit klinicky a nejčastěji se měří pomocí variability srdeční frekvence (HRV). K dispozici jsou zavedené standardy pro měření HRV. HRV byla studována u různých chorobných stavů v prostředí intenzivní péče, jako je postakutní IM, sepse, multiorgánová dysfunkce, poranění mozku a mozková smrt. HRV je snížena nebo ztracena u závažného onemocnění a bylo prokázáno, že je spojena se zvýšenou mortalitou na JIP. Vyšší aktivita sympatiku u těžkých chorobných stavů je spojena se snížením HRV. Ukázalo se, že HRV se významně liší mezi dětmi a dospělými s ASBI a kontrolami. Podobně je zornicová reaktivita také pod autonomní kontrolou. V poslední době se pupilometrie používá také k měření autonomní aktivity. Pupilometr kvantitativně měří velikost zornice (velikost, minimální velikost se světelným podnětem, % změny velikosti zornice) a reaktivitu (rychlost zúžení, maximální rychlost zúžení, latenci, rychlost dilatace), kterou lze porovnat se zavedenými normami a trendovat v čase. Ukázalo se, že tyto parametry odrážejí aktivitu sympatiku (rychlost dilatace) a parasympatiku (% změny velikosti zornice, latence, rychlost konstrikce) a sympato-parasympatiku rovnováhu (základní velikost zornice). PSH, jak název napovídá, je spojen s nekontrolovanými záchvaty aktivity sympatiku, které mají za následek mimo jiné rozšíření zornic. Je možné, že zvýšení aktivity parasympatiku by změnilo tyto parametry, které by bylo možné srovnávat s použitím pacienta jako jeho vlastní kontroly.

Zařízení PENFS - popis, mechanismus účinku a aplikace Zařízení PENFS (aurikulární neurostimulátor) je nová, nefarmakologická terapie, která se účinně využívá u různých stavů, jako jsou funkční bolesti břicha, chronické bolesti a abstinenční příznaky narkotik. Nedávné údaje z CW také prokazují účinnost v pilotní studii u dětí se syndromem cyklického zvracení, se zlepšením závažnosti a frekvence epizod trvajících v průměru 5 měsíců (nepublikovaná data). Syndrom cyklického zvracení (CVS) je porucha autonomní nerovnováhy projevující se těžkou hyperaktivitou sympatiku. Příznaky nauzey/zvracení, bledosti, pocení a tachykardie jsou podobné jako u PSH. Mnoho příznaků abstinenčních příznaků narkotik je také velmi podobných příznakům PSH, včetně tachykardie, tachypnoe, hypertenze, horečky, třesu a pocení. Klonidin, alfa-2 agonista se sympatolytickými vlastnostmi, se běžně používá jako doplněk při léčbě narkotického abstinenčního syndromu. Clonidin je také jedním z léků první volby používaných k léčbě PSH. Je tedy pravděpodobné, že PENFS by mohl být účinný při léčbě PSH.

Zařízení PENFS se aplikuje na vnější ucho a nepřetržitě se nosí po dobu 120 hodin v kuse. Elektrický proud stimuluje ušní větev n. vagus (ABVN) a ušní větve hlavových nervů V, VII a IX. Nervy vyčnívají do různých částí mozku, včetně nucleus tractus solitarius mozkového kmene. FMRI skeny u zdravých lidských dobrovolníků ukázaly významnou aktivaci centrálních vagových projekcí stimulací ABVN. Ukázalo se, že sympatoinhibice je jedním z primárních mechanismů účinku zařízení v různých podmínkách, pro které se používá. Ukázalo se, že elektrická stimulace tragusu způsobuje centrální sympatoinhibici u potkanů ​​až o 36 % během 5 minut po stimulaci. Tato centrální sympatoinhibice přístrojem PENFS by mohla zlepšit příznaky PSH.

Jednou z výhod PENFS při léčbě PSH je, že je nepřetržitě aktivní, když je nošen, a poskytuje tak symptomatickou léčbu po celou dobu. To by mohlo pomoci předejít nebo zmírnit záchvatové symptomy klasicky pozorované u PSH, a snížit tak potřebu záchranných léků. Ukázalo se také, že zařízení má relativně rychlý nástup účinku. Nedávná studie ukázala, že nástup účinku byl rychlý s 63% snížením skóre odvykání narkotika během 20 minut od aktivace zařízení a 85% snížením během 60 minut. PENFS by tedy mohl nabídnout nefarmakologický nástroj pro zvládání PSH, který by pomohl snížit potřebu udržovací a záchranné medikace, a tím omezil vedlejší účinky některých z těchto léků. Snížená potřeba neurosedativních léků by mohla dále zkrátit délku pobytu na JIP u těchto pacientů, a tím snížit náklady na zdravotní péči. Zařízení je také dobře snášeno bez vážnějších nežádoucích účinků.