Чрескожная нейростимуляция для лечения пароксизмальной симпатической гиперактивности у детей

Пароксизмальная симпатическая гиперактивность – заболеваемость, патофизиология, диагностика, лечение, прогноз и последствия для лечения Пароксизмальная симпатическая гиперактивность часто наблюдается у лиц, перенесших острую тяжелую черепно-мозговую травму (АСЧМ). Чаще всего это связано с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) с зарегистрированной частотой 10-20% среди выживших после ТБМТ. Выжившие после аноксической травмы головного мозга имеют более высокую частоту ПСГ (приблизительно 30%). Патофизиология ПСГ до конца не изучена. Текущий консенсус состоит в том, что это результат разъединения между высшими нейроингибиторными центрами в промежуточном мозге и возбудительными путями в стволе головного мозга и спинном мозге (10). ПСГ характеризуется комплексом симптомов, таких как тахикардия, тахипноэ, гипертензия, гипертермия, ригидность, тремор, потливость и расширение зрачков в результате симпатической гиперактивности из-за травмы головного мозга. Исследования ПСГ затруднены из-за отсутствия единого определения и использования различных терминов, таких как нейроштурм, дизавтономия. В 2014 г. были разработаны согласованные диагностические критерии и алгоритм оценки (CFS) (табл. 1a, 1b). Этот инструмент состоит из 2 компонентов: шкалы клинических признаков для оценки тяжести симптомов и инструмента оценки вероятности диагноза (DLT), в котором перечислены диагностические признаки, помогающие поставить первоначальный диагноз ПСГ (таблица 1b). Комбинированные баллы CFS и DLT используются для оценки вероятности ПСГ (таблица 1b). Мы будем использовать порог CFS + DLT ≥ 10 для диагностики ПСГ. ПСГ увеличивает риск вторичного повреждения головного мозга и связан с худшими функциональными исходами, более длительной госпитализацией и более высокими затратами на здравоохранение. Надлежащее лечение ПСГ важно для комфорта пациента и предотвращения вторичного повреждения головного мозга.

В настоящее время для лечения ПСГ используется комбинация нескольких нейротропных препаратов (наркотики, бензодиазепины, симпатолитики, габапентин, миорелаксанты и т. д.), что может привести к осложнениям из-за их побочных эффектов, таких как чрезмерная седация, угнетение дыхания, лекарственная зависимость и запоры. Некоторые из этих лекарств требуют пребывания в отделении интенсивной терапии из-за их угнетающего действия на ЦНС, что потенциально увеличивает расходы на здравоохранение. Было проведено очень мало исследований новых способов лечения ПСГ, кроме использования различных нейротропных препаратов.

Измерение вегетативной функции – ВСР и пупиллометрия Вегетативная функция может быть оценена клинически и чаще всего измеряется с помощью вариабельности сердечного ритма (ВСР). Доступны установленные стандарты измерения ВСР. ВСР изучалась при различных болезненных состояниях в условиях интенсивной терапии, таких как пост-острый инфаркт миокарда, сепсис, полиорганная дисфункция, повреждение головного мозга и смерть головного мозга. ВСР снижается или исчезает при тяжелом течении болезни, и было показано, что это связано с повышенной смертностью в отделении интенсивной терапии. Более высокая симпатическая активность при тяжелых болезненных состояниях связана со снижением ВСР. Было показано, что ВСР значительно различается между детьми и взрослыми с ASBI и контрольной группой. Точно так же зрачковая реактивность также находится под вегетативным контролем. В последнее время пупиллометрия также используется для измерения вегетативной активности. Пупиллометр количественно измеряет размер зрачка (размер, минимальный размер при световом раздражителе, % изменения размера зрачка) и реактивность (скорость сужения, максимальная скорость сужения, латентность, скорость расширения), которые можно сравнивать с установленными нормами и отслеживать с течением времени. Было показано, что эти параметры отражают активность симпатической (скорость расширения) и парасимпатической системы (% изменения размера зрачка, латентный период, скорость сужения) и симпато-парасимпатический баланс (базовый размер зрачка). ПСГ, как следует из названия, связан с неконтролируемыми пароксизмами симпатической активности, что приводит к расширению зрачков среди других симптомов. Вполне возможно, что увеличение парасимпатической активности изменит эти параметры, которые можно было бы сравнить, используя пациента в качестве его/ее собственного контроля.

Устройство PENFS - описание, механизм действия и применение Устройство PENFS (аурикулярный нейростимулятор) представляет собой новую немедикаментозную терапию, которая эффективно используется при различных состояниях, таких как функциональная боль в животе, хроническая боль и синдром отмены наркотиков. Недавние данные CW также демонстрируют эффективность в пилотном исследовании у детей с синдромом циклической рвоты, с улучшением тяжести и частоты эпизодов, продолжающимся в среднем 5 месяцев (неопубликованные данные). Синдром циклической рвоты (ЦВС) представляет собой нарушение вегетативного дисбаланса, проявляющееся выраженной симпатической гиперактивностью. Симптомы тошноты/рвоты, бледности, потливости и тахикардии сходны с ПСГ. Многие симптомы наркотической абстиненции также очень похожи на симптомы ПСГ, включая тахикардию, тахипноэ, гипертонию, лихорадку, тремор и потливость. Клонидин, альфа-2-агонист с симпатолитическими свойствами, обычно используется в качестве вспомогательного средства при лечении синдрома отмены наркотиков. Клонидин также является одним из препаратов первой линии, используемых для лечения ПСГ. Таким образом, вполне вероятно, что PENFS может быть эффективным при лечении ПСГ.

Устройство PENFS надевается на наружное ухо и постоянно носится в течение 120 часов. Электрический ток стимулирует аурикулярную ветвь блуждающего нерва (АБВН) и аурикулярные ветви V, VII и IX черепных нервов. Нервы проецируются на различные части головного мозга, включая одиночное ядро ​​ствола мозга. Сканирование фМРТ у здоровых добровольцев показало значительную активацию центральных проекций блуждающего нерва за счет стимуляции ABVN. Было показано, что симпатоингибирование является одним из основных механизмов действия устройства в различных условиях, при которых оно используется. Было показано, что электрическая стимуляция козелка вызывает центральное симпатоингибирование у крыс до 36% в течение 5 минут после стимуляции. Это центральное симпатоингибирование устройством PENFS может улучшить симптомы ПСГ.

Одним из преимуществ PENFS при лечении ПСГ является то, что он постоянно активен во время ношения, что обеспечивает симптоматическое лечение в течение всего этого периода. Это может помочь предотвратить или ослабить пароксизмальные симптомы, обычно наблюдаемые при ПСГ, и, таким образом, уменьшить потребность в неотложных лекарствах. Также было показано, что устройство имеет относительно быстрое начало действия. Недавнее исследование показало, что начало действия было быстрым: снижение показателя синдрома отмены наркотиков на 63% в течение 20 минут после активации устройства и снижение на 85% в течение 60 минут. Таким образом, PENFS может предложить нефармакологический инструмент для лечения ПСГ, помогая снизить потребность в поддерживающих и неотложных препаратах и, таким образом, ограничивая побочные эффекты некоторых из этих препаратов. Снижение потребности в нейроседативных препаратах может еще больше сократить продолжительность пребывания этих пациентов в отделении интенсивной терапии, что снизит затраты на здравоохранение. Устройство также хорошо переносится без каких-либо серьезных побочных эффектов.