Percutane neurostimulatie om paroxismale sympathische hyperactiviteit bij kinderen te behandelen

Paroxismale sympathische hyperactiviteit - incidentie, pathofysiologie, diagnose, behandeling, prognose en implicaties voor behandeling Paroxismale sympathische hyperactiviteit wordt vaak gezien bij overlevenden van acuut ernstig hersenletsel (ASBI). Het wordt meestal geassocieerd met ernstig traumatisch hersenletsel (sTBI) met een gerapporteerde incidentie van 10-20% onder overlevenden van sTBI. Overlevenden van anoxisch hersenletsel hebben een hogere incidentie van PSH (ongeveer 30%). De pathofysiologie van PSH wordt niet volledig begrepen. De huidige consensus is dat het het resultaat is van ontkoppeling tussen met neuroremmende hogere centra in het diencephalon en de prikkelende banen in de hersenstam en het ruggenmerg (10). PSH wordt gekenmerkt door een constellatie van symptomen zoals tachycardie, tachypneu, hypertensie, hyperthermie, rigiditeit, tremoren, zweten en pupilverwijding als gevolg van sympathische hyperactiviteit als gevolg van hersenletsel. Onderzoek naar PSH werd gehinderd door het ontbreken van een uniforme definitie en het gebruik van verschillende termen zoals neurostorming, dysautonomie. Consensus diagnostische criteria en een score-algoritme (CVS) werden ontwikkeld in 2014 (Tabel 1a, 1b). Deze tool heeft 2 componenten: Clinical Feature Scale om de ernst van de symptomen te scoren en Diagnosis Likelihood Tool (DLT) die de diagnostische kenmerken opsomt om te helpen bij de eerste diagnose van PSH (Tabel 1b). De gecombineerde CVS- en DLT-scores worden gebruikt om de waarschijnlijkheid van PSH te beoordelen (Tabel 1b). We zullen een CFS+DLT cut-off van ≥ 10 gebruiken om PSH te diagnosticeren. PSH verhoogt het risico op secundair hersenletsel en wordt in verband gebracht met slechtere functionele uitkomsten, langere ziekenhuisopname en hogere zorgkosten. Een passende behandeling van PSH is belangrijk voor het comfort van de patiënt en om secundaire hersenbeschadiging te voorkomen.

Momenteel wordt PSH behandeld met een combinatie van meerdere neurotrope medicijnen (narcotica, benzodiazepinen, sympathicolytica, gabapentine, spierverslappers enz.) die kunnen leiden tot complicaties als gevolg van hun bijwerkingen, zoals overmatige sedatie, ademhalingsdepressie, drugsverslaving en obstipatie. Sommige van deze medicijnen vereisen verblijf op de IC vanwege hun CZS-depressieve effecten, waardoor de kosten voor de gezondheidszorg mogelijk stijgen. Er is heel weinig onderzoek gedaan naar nieuwe manieren om PSH te behandelen, behalve het gebruik van verschillende neurotrope medicijnen.

Meting van autonome functie - HRV en pupillometrie De autonome functie kan klinisch worden geëvalueerd en wordt meestal gemeten met behulp van hartslagvariabiliteit (HRV). Gevestigde normen voor het meten van HRV zijn beschikbaar. HRV is onderzocht bij verschillende ziektetoestanden op de intensive care, zoals postacute MI, sepsis, disfunctie van meerdere organen, hersenletsel en hersendood. HRV is verlaagd of verloren gegaan bij ernstige ziekte en er is aangetoond dat het verband houdt met verhoogde mortaliteit op de IC. Hogere sympathische activiteit bij ernstige ziektetoestanden wordt in verband gebracht met een verlaagde HRV. HRV bleek significant verschillend te zijn tussen kinderen en volwassenen met ASBI en controles. Evenzo staat pupilreactiviteit ook onder autonome controle. Onlangs is pupillometrie ook gebruikt om autonome activiteit te meten. Een pupillometer meet kwantitatief de pupilgrootte (grootte, minimale grootte met lichtstimulus, % verandering in pupilgrootte) en reactiviteit (vernauwingssnelheid, maximale vernauwingssnelheid, latentie, dilatatiesnelheid) die kunnen worden vergeleken met gevestigde normen en trendmatig in de tijd. Van deze parameters is aangetoond dat ze de activiteit van het sympathische (verwijdingssnelheid) en parasympathische systeem (% verandering in pupilgrootte, latentie, vernauwingssnelheid) en sympatho-parasympathische balans (basislijn pupilgrootte) weerspiegelen. PSH, zoals de naam al aangeeft, wordt geassocieerd met ongecontroleerde aanvallen van sympathische activiteit die onder andere resulteert in pupilverwijding. Het is denkbaar dat een toename van de parasympathische activiteit deze parameters zou veranderen die zouden kunnen worden vergeleken met de patiënt als zijn/haar eigen controle.

PENFS-apparaat - beschrijving, werkingsmechanisme en toepassingen Het PENFS-apparaat (auriculaire neurostimulator) is een nieuwe, niet-farmacologische therapie die effectief is gebruikt voor verschillende aandoeningen, zoals functionele buikpijn, chronische pijn en ontwenning van verdovende middelen. Recente gegevens van CW tonen ook werkzaamheid aan in een pilootstudie voor kinderen met het cyclisch braken-syndroom, met een verbetering van de ernst en frequentie van de episode die gemiddeld 5 maanden aanhoudt (niet-gepubliceerde gegevens). Cyclisch braken syndroom (CVS) is een aandoening van autonome onbalans die zich manifesteert door ernstige sympathische hyperactiviteit. Symptomen van misselijkheid/braken, bleekheid, diaforese en tachycardie zijn vergelijkbaar met PSH. Veel van de symptomen van ontwenning van verdovende middelen lijken ook erg op die van PSH, waaronder tachycardie, tachypneu, hypertensie, koorts, tremoren en zweten. Clonidine, een alfa-2-agonist met sympatholytische eigenschappen, wordt vaak gebruikt als adjuvans bij de behandeling van het ontwenningssyndroom van verdovende middelen. Clonidine is ook een van de eerstelijnsmedicijnen die worden gebruikt voor de behandeling van PSH. Het is dus aannemelijk dat PENFS effectief zou kunnen zijn bij de behandeling van PSH.

Het PENFS-apparaat wordt over het uitwendige oor aangebracht en wordt continu 120 uur achter elkaar gedragen. De elektrische stroom stimuleert de auriculaire tak van de nervus vagus (ABVN) en de auriculaire takken van de hersenzenuwen V, VII en IX. De zenuwen steken uit naar de verschillende delen van de hersenen, waaronder de hersenstam nucleus tractus solitarius. fMRI-scans bij gezonde menselijke vrijwilligers hebben een significante activering van de centrale vagale projecties aangetoond door ABVN te stimuleren. Er is aangetoond dat sympatho-inhibitie een van de belangrijkste werkingsmechanismen van het apparaat is in de verschillende omstandigheden waarvoor het wordt gebruikt. Van elektrische stimulatie van de tragus is aangetoond dat het centrale sympatho-inhibitie veroorzaakt bij ratten tot 36% binnen 5 minuten na stimulatie. Deze centrale sympatho-remming door het PENFS-apparaat zou de symptomen van PSH kunnen verbeteren.

Een van de voordelen van PENFS bij de behandeling van PSH is dat het continu actief is terwijl het wordt gedragen, waardoor het gedurende die hele periode een symptomatische behandeling biedt. Dit zou de paroxysmale symptomen die klassiek gezien worden bij PSH kunnen helpen voorkomen of verbeteren en zo de behoefte aan noodmedicatie verminderen. Er is ook aangetoond dat het apparaat relatief snel in werking treedt. Een recent onderzoek toonde aan dat het begin van de werking snel was met 63% vermindering van de ontwenningsscore van verdovende middelen binnen 20 minuten na activering van het apparaat en 85% vermindering binnen 60 minuten. PENFS zou dus een niet-farmacologisch hulpmiddel kunnen zijn voor het beheer van PSH, waardoor de behoefte aan onderhouds- en reddingsmedicatie kan worden verminderd en de bijwerkingen van sommige van deze medicijnen kunnen worden beperkt. Een verminderde behoefte aan neurosedatieve medicatie zou de duur van het verblijf op de IC voor deze patiënten verder kunnen verkorten, waardoor de kosten voor de gezondheidszorg dalen. Het apparaat wordt ook goed verdragen zonder ernstige nadelige effecten.