Perkutan neurostimulation til behandling af paroksysmal sympatisk hyperaktivitet hos børn

Paroksysmal sympatisk hyperaktivitet - forekomst, patofysiologi, diagnose, behandling, prognose og implikationer for behandlingen Paroksysmal sympatisk hyperaktivitet ses hyppigt hos overlevende efter akut alvorlig hjerneskade (ASBI). Det er oftest forbundet med alvorlig traumatisk hjerneskade (sTBI) med en rapporteret forekomst på 10-20% blandt overlevende af sTBI. Overlevende efter anoxisk hjerneskade har en højere forekomst af PSH (ca. 30%). PSH's patofysiologi er ufuldstændigt forstået. Aktuel konsensus er, at det er resultatet af afbrydelse mellem med neuroinhiberende højere centre i diencephalon og de excitatoriske veje i hjernestammen og rygmarven (10). PSH er karakteriseret ved en konstellation af symptomer såsom takykardi, takypnø, hypertension, hypertermi, stivhed, rysten, svedtendens og pupilleudvidelse som følge af sympatisk hyperaktivitet på grund af hjerneskaden. Forskning i PSH er blevet hæmmet af mangel på en ensartet definition og brug af forskellige begreber såsom neurostorming, dysautonomi. Konsensusdiagnostiske kriterier og en scoringsalgoritme (CFS) blev udviklet i 2014 (tabel 1a,1b). Dette værktøj har 2 komponenter - Clinical Feature Scale til at vurdere sværhedsgraden af ​​symptomer og Diagnosis Likelihood Tool (DLT), der viser de diagnostiske funktioner til at hjælpe med den indledende diagnose af PSH (tabel 1b). De kombinerede CFS- og DLT-score bruges til at vurdere sandsynligheden for PSH (tabel 1b). Vi vil bruge en CFS+DLT cut-off på ≥ 10 til at diagnosticere PSH. PSH øger risikoen for sekundær hjerneskade og er forbundet med dårligere funktionelle resultater, længere indlæggelse og højere sundhedsudgifter. Passende behandling af PSH er vigtig for patientens komfort og for at forhindre sekundær hjerneskade.

I øjeblikket behandles PSH ved hjælp af en kombination af flere neurotrope lægemidler (narkotika, benzodiazepiner, sympatolytika, gabapentin, muskelafslappende midler osv.), som kan resultere i komplikationer på grund af deres bivirkninger såsom overdreven sedation, respirationsdepression, lægemiddelafhængighed og forstoppelse. Nogle af disse medikamenter nødvendiggør ICU-ophold på grund af deres CNS-depressive virkninger, hvilket potentielt øger sundhedsomkostningerne. Der har været meget lidt forskning i nye måder at behandle PSH på bortset fra brugen af ​​forskellige neurotrope medikamenter.

Måling af autonom funktion - HRV og pupillometri Autonom funktion kan evalueres klinisk og måles oftest ved hjælp af hjertefrekvensvariabilitet (HRV). Etablerede standarder for måling af HRV er tilgængelige. HRV er blevet undersøgt i forskellige sygdomstilstande i intensivmiljøet, såsom postakut MI, sepsis, multiorgan dysfunktion, hjerneskade og hjernedød. HRV er nedsat eller tabt ved alvorlig sygdom og har vist sig at være forbundet med øget dødelighed på intensivafdelingen. Højere sympatisk aktivitet i alvorlige sygdomstilstande er forbundet med nedsat HRV. HRV viste sig at være signifikant forskellig mellem børn og voksne med ASBI og kontroller. På samme måde er pupilreaktivitet også under autonom kontrol. For nylig er pupillometri også blevet brugt til at måle autonom aktivitet. Et pupillometer måler kvantitativt pupilstørrelse (størrelse, minimumstørrelse med lysstimulus, % ændring i pupilstørrelse) og reaktivitet (konstriktionshastighed, maks. indsnævringshastighed, latens, dilatationshastighed), der kan sammenlignes med etablerede normer og trendes over tid. Disse parametre har vist sig at afspejle sympatisk (dilatationshastighed) og parasympatisk system (% ændring i pupilstørrelse, latens, forsnævringshastighed) aktivitet og sympatho-parasympatisk balance (baseline pupilstørrelse). PSH, som navnet antyder, er forbundet med ukontrollerede paroxysmer af sympatisk aktivitet, der resulterer i pupiludvidelse blandt andre symptomer. Det er tænkeligt, at en stigning i parasympatisk aktivitet ville ændre disse parametre, som kunne sammenlignes ved at bruge patienten som sin egen kontrol.

PENFS-enhed - beskrivelse, virkningsmekanisme og anvendelser PENFS-enheden (auricular neurostimulator) er en ny, ikke-farmakologisk behandling, der er blevet effektivt brugt til forskellige tilstande såsom funktionelle mavesmerter, kroniske smerter og narkotiske abstinenser. Nylige data fra CW viser også effektivitet i et pilotstudie for børn med cyklisk opkastningssyndrom, med forbedring af episodens sværhedsgrad og hyppighed, som varer i gennemsnit 5 måneder (upublicerede data). Cyklisk opkastningssyndrom (CVS) er en forstyrrelse af autonom ubalance manifesteret ved svær sympatisk hyperaktivitet. Symptomer på kvalme/opkastning, bleghed, diaforese og takykardi ligner PSH. Mange af symptomerne på narkotiske abstinenser er også meget lig dem ved PSH, herunder takykardi, takypnø, hypertension, feber, rysten og svedtendens. Clonidin, en alfa-2-agonist med sympatolytiske egenskaber, bruges almindeligvis som et supplement i behandlingen af ​​narkotisk abstinenssyndrom. Clonidin er også en af ​​de førstevalgsmedicin, der bruges til behandling af PSH. Det er således sandsynligt, at PENFS kunne være effektiv til behandling af PSH.

PENFS-enheden påføres over det ydre øre og bæres kontinuerligt i 120 timer ad gangen. Den elektriske strøm stimulerer aurikulær gren af ​​vagusnerven (ABVN) og aurikulære grene af kranienerver V, VII og IX. Nerverne rager ud til de forskellige dele af hjernen, herunder hjernestammen nucleus tractus solitarius. fMRI-scanninger hos raske menneskelige frivillige har vist signifikant aktivering af de centrale vagale projektioner ved at stimulere ABVN. Sympatoinhibering har vist sig at være en af ​​de primære virkningsmekanismer for enheden under de forskellige tilstande, som den bruges til. Elektrisk stimulering af tragus har vist sig at forårsage central sympathoinhibering hos rotter med op til 36 % inden for 5 minutter efter stimulation. Denne centrale sympathoinhibering af PENFS-enheden kunne forbedre symptomerne på PSH.

En af fordelene ved PENFS i behandlingen af ​​PSH er, at den er konstant aktiv, mens den bæres, hvilket giver symptomatisk behandling i hele perioden. Dette kunne hjælpe med at forhindre eller lindre de paroksysmale symptomer, der klassisk ses ved PSH, og dermed reducere behovet for redningsmedicin. Enheden har også vist sig at have en relativt hurtig virkning. En nylig undersøgelse viste, at virkningen begyndte hurtigt med 63 % reduktion i narkotiske abstinensscore inden for 20 minutter efter aktivering af enheden og 85 % reduktion inden for 60 minutter. Således kunne PENFS tilbyde et ikke-farmakologisk værktøj til håndtering af PSH, der hjælper med at mindske behovet for vedligeholdelses- og redningsmedicin og dermed begrænse bivirkningerne af nogle af disse medikamenter. Nedsat behov for neurosedativ medicin kan yderligere reducere længden af ​​ICU-ophold for disse patienter og dermed reducere sundhedsomkostningerne. Enheden tolereres også godt uden nogen alvorlige bivirkninger.