Przezskórna neurostymulacja w leczeniu napadowej nadpobudliwości współczulnej u dzieci

Napadowa nadaktywność współczulna - częstość występowania, patofizjologia, rozpoznanie, leczenie, rokowanie i implikacje dla leczenia Napadowa nadpobudliwość współczulna jest często obserwowana u osób, które przeżyły ostre ciężkie uszkodzenie mózgu (ASBI). Jest to najczęściej związane z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu (sTBI) z częstością występowania 10-20% wśród osób, które przeżyły sTBI. Osoby, które przeżyły uszkodzenie mózgu spowodowane niedotlenieniem, mają większą częstość występowania PSH (około 30%). Patofizjologia PSH nie jest w pełni poznana. Obecny konsensus jest taki, że jest to wynikiem rozłączenia między wyższymi ośrodkami neuroinhibicyjnymi w międzymózgowiu a ścieżkami pobudzającymi w pniu mózgu i rdzeniu kręgowym (10). PSH charakteryzuje się konstelacją objawów, takich jak tachykardia, przyspieszony oddech, nadciśnienie, hipertermia, sztywność, drżenie, pocenie się i rozszerzenie źrenic w wyniku nadaktywności współczulnej spowodowanej uszkodzeniem mózgu. Badania nad PSH utrudniał brak jednolitej definicji i stosowanie różnych terminów, takich jak neuroburza, dysautonomia. W 2014 roku opracowano konsensusowe kryteria diagnostyczne i algorytm punktacji (CFS) (tab. 1a, 1b). To narzędzie składa się z 2 elementów — skali cech klinicznych do oceny nasilenia objawów oraz narzędzia wiarygodności diagnozy (DLT), które zawiera listę cech diagnostycznych pomocnych we wstępnej diagnozie PSH (Tabela 1b). Połączone wyniki CFS i DLT są wykorzystywane do oceny prawdopodobieństwa wystąpienia PSH (Tabela 1b). Do zdiagnozowania PSH użyjemy punktu odcięcia CFS+DLT ≥ 10. PSH zwiększa ryzyko wtórnego uszkodzenia mózgu i wiąże się z gorszymi wynikami funkcjonalnymi, dłuższą hospitalizacją i wyższymi kosztami opieki zdrowotnej. Właściwe leczenie PSH jest ważne dla komfortu pacjenta i zapobiegania wtórnym uszkodzeniom mózgu.

Obecnie PSH leczy się za pomocą kombinacji wielu leków neurotropowych (narkotyki, benzodiazepiny, sympatykolityki, gabapentyna, środki zwiotczające mięśnie itp.), które mogą powodować powikłania ze względu na skutki uboczne, takie jak nadmierna sedacja, depresja oddechowa, uzależnienie od narkotyków i zaparcia. Niektóre z tych leków wymagają pobytu na OIT ze względu na ich działanie depresyjne na OUN, co potencjalnie zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Przeprowadzono bardzo niewiele badań nad nowymi sposobami leczenia PSH innymi niż stosowanie różnych leków neurotropowych.

Pomiar funkcji układu autonomicznego — HRV i pupilometria Funkcje układu autonomicznego można oceniać klinicznie i najczęściej mierzy się je za pomocą zmienności rytmu serca (HRV). Dostępne są ustalone standardy pomiaru HRV. HRV badano w różnych stanach chorobowych w środowisku intensywnej terapii, takich jak postostry zawał mięśnia sercowego, posocznica, dysfunkcja wielonarządowa, uszkodzenie mózgu i śmierć mózgu. HRV zmniejsza się lub zanika w ciężkiej chorobie i wykazano, że wiąże się to ze zwiększoną śmiertelnością na OIT. Wyższa aktywność układu współczulnego w ciężkich stanach chorobowych wiąże się z obniżeniem HRV. Wykazano, że HRV istotnie różni się między dziećmi i dorosłymi z ASBI i grupą kontrolną. Podobnie, reaktywność źrenic jest również pod kontrolą autonomiczną. Ostatnio pupilometria została również wykorzystana do pomiaru aktywności autonomicznej. pupilometr ilościowo mierzy rozmiar źrenicy (rozmiar, minimalny rozmiar z bodźcem świetlnym, procentowa zmiana rozmiaru źrenicy) i reaktywność (prędkość zwężenia, maksymalna prędkość zwężenia, opóźnienie, prędkość rozszerzania), które można porównać z ustalonymi normami i trendami w czasie. Wykazano, że parametry te odzwierciedlają aktywność układu współczulnego (szybkość rozszerzania) i przywspółczulnego (% zmiany rozmiaru źrenicy, latencja, szybkość zwężenia) oraz równowagę współczulno-przywspółczulną (wyjściowy rozmiar źrenicy). PSH, jak sama nazwa wskazuje, wiąże się z niekontrolowanymi napadami aktywności układu współczulnego, co skutkuje m.in. rozszerzeniem źrenic. Można sobie wyobrazić, że wzrost aktywności układu przywspółczulnego zmieniłby te parametry, które można by porównać, stosując pacjenta jako własną kontrolę.

Urządzenie PENFS – opis, mechanizm działania i zastosowania Urządzenie PENFS (neurostymulator uszny) jest nową, niefarmakologiczną terapią, skutecznie stosowaną w różnych stanach, takich jak: czynnościowy ból brzucha, ból przewlekły, zespół odstawienia narkotyków. Ostatnie dane z CW wykazują również skuteczność w badaniu pilotażowym u dzieci z zespołem cyklicznych wymiotów, z poprawą ciężkości i częstości epizodów trwającą średnio 5 miesięcy (dane niepublikowane). Zespół cyklicznych wymiotów (CVS) to zaburzenie równowagi autonomicznej objawiające się ciężką nadpobudliwością układu współczulnego. Objawy nudności/wymiotów, bladości, pocenia się i tachykardii są podobne do PSH. Wiele objawów odstawienia narkotyków jest również bardzo podobnych do objawów PSH, w tym tachykardia, przyspieszony oddech, nadciśnienie, gorączka, drżenie i pocenie się. Klonidyna, agonista alfa-2 o właściwościach sympatykolitycznych, jest powszechnie stosowana jako środek wspomagający w leczeniu zespołu odstawienia narkotycznego. Klonidyna jest również jednym z leków pierwszego rzutu stosowanych w leczeniu PSH. Jest zatem prawdopodobne, że PENFS może być skuteczny w leczeniu PSH.

Urządzenie PENFS jest nakładane na ucho zewnętrzne i jest noszone w sposób ciągły przez 120 godzin na raz. Prąd elektryczny stymuluje gałąź uszną nerwu błędnego (ABVN) oraz gałęzie uszne nerwów czaszkowych V, VII i IX. Nerwy wystają do różnych części mózgu, w tym do jądra pnia mózgu tractus solitarius. Skany fMRI u zdrowych ochotników wykazały znaczną aktywację centralnych projekcji nerwu błędnego poprzez stymulację ABVN. Wykazano, że hamowanie sympatii jest jednym z podstawowych mechanizmów działania urządzenia w różnych stanach, w których jest ono stosowane. Wykazano, że elektryczna stymulacja skrawka powoduje ośrodkowe hamowanie współczucia u szczurów nawet o 36% w ciągu 5 minut od stymulacji. To ośrodkowe hamowanie współczucia przez urządzenie PENFS może złagodzić objawy PSH.

Jedną z zalet PENFS w leczeniu PSH jest to, że jest on stale aktywny podczas noszenia, zapewniając tym samym leczenie objawowe przez cały ten okres. Może to pomóc w zapobieganiu lub złagodzeniu objawów napadowych, które są klasycznie obserwowane w PSH, a tym samym zmniejszyć potrzebę stosowania leków ratunkowych. Wykazano również, że urządzenie ma stosunkowo szybki początek działania. Niedawne badanie wykazało, że początek działania był szybki, z 63% redukcją wyniku odstawienia narkotyku w ciągu 20 minut od aktywacji urządzenia i 85% redukcją w ciągu 60 minut. W ten sposób PENFS może stanowić niefarmakologiczne narzędzie do zarządzania PSH, pomagając zmniejszyć zapotrzebowanie na leki podtrzymujące i ratunkowe, a tym samym ograniczając skutki uboczne niektórych z tych leków. Zmniejszone zapotrzebowanie na leki neurosedatywne może jeszcze bardziej skrócić czas pobytu tych pacjentów na OIT, zmniejszając w ten sposób koszty opieki zdrowotnej. Urządzenie jest również dobrze tolerowane bez żadnych poważnych działań niepożądanych.