Perkután neurostimuláció gyermekek paroxizmális szimpatikus hiperaktivitásának kezelésére

Paroxizmális szimpatikus hiperaktivitás – előfordulási gyakoriság, patofiziológia, diagnózis, kezelés, prognózis és következményei a kezelésre A paroxizmális szimpatikus hiperaktivitás gyakran megfigyelhető az akut súlyos agysérülés (ASBI) túlélőinél. Leggyakrabban súlyos traumás agysérüléssel (sTBI) társul, az sTBI túlélői körében 10-20%-os előfordulási gyakorisággal. Az anoxikus agysérülést túlélőknél magasabb a PSH előfordulása (körülbelül 30%). A PSH patofiziológiája nem teljesen ismert. A jelenlegi konszenzus az, hogy ez a diencephalonban lévő neuroinhibitor magasabb központok és az agytörzsben és a gerincvelőben lévő serkentő pályák közötti kapcsolat megszakadásának eredménye (10). A PSH-t a tünetek halmaza jellemzi, mint például tachycardia, tachypnoe, magas vérnyomás, hipertermia, merevség, remegés, izzadás és az agysérülés következtében fellépő szimpatikus hiperaktivitás következtében a pupillatágulat. A PSH-val kapcsolatos kutatást hátráltatta, hogy hiányzik az egységes definíció és a különféle kifejezések használata, mint például a neurostorming, dysautonomia. A konszenzusos diagnosztikai kritériumokat és a pontozási algoritmust (CFS) 2014-ben fejlesztették ki (1a, 1b táblázat). Ennek az eszköznek két összetevője van: a klinikai jellemzők skála a tünetek súlyosságának értékeléséhez, valamint a Diagnosis Likelihood Tool (DLT), amely felsorolja a PSH kezdeti diagnózisát segítő diagnosztikai jellemzőket (1b. táblázat). A kombinált CFS és DLT pontszámokat használjuk a PSH valószínűségének értékelésére (1b. táblázat). A PSH diagnosztizálásához ≥ 10 CFS+DLT határértéket fogunk használni. A PSH növeli a másodlagos agysérülés kockázatát, és rosszabb funkcionális eredménnyel, hosszabb kórházi kezeléssel és magasabb egészségügyi költségekkel jár. A PSH megfelelő kezelése fontos a betegek kényelme és a másodlagos agykárosodás megelőzése érdekében.

Jelenleg a PSH-t több neurotróp gyógyszer (kábítószerek, benzodiazepinek, szimpatolitikumok, gabapentin, izomrelaxánsok stb.) kombinációjával kezelik, amelyek olyan mellékhatásaik miatt szövődményeket okozhatnak, mint a túlzott szedáció, légzésdepresszió, gyógyszerfüggőség és székrekedés. Ezen gyógyszerek némelyike ​​központi idegrendszeri depresszív hatásuk miatt intenzív osztályon való tartózkodást tesz szükségessé, ami potenciálisan növeli az egészségügyi költségeket. Nagyon kevés kutatást végeztek a PSH kezelésének új módjairól, kivéve a különféle neurotróp gyógyszerek alkalmazását.

Az autonóm funkció mérése – HRV és pupillometria Az autonóm funkció klinikailag értékelhető, és leggyakrabban szívritmus-variabilitás (HRV) segítségével mérik. A HRV mérésére megállapított szabványok állnak rendelkezésre. A HRV-t különféle betegségállapotokban tanulmányozták intenzív terápiás környezetben, mint például posztakut MI, szepszis, többszervi diszfunkció, agysérülés és agyhalál. Súlyos betegség esetén a HRV csökken vagy elveszik, és kimutatták, hogy az intenzív osztályon megnövekedett mortalitáshoz kapcsolódik. Súlyos betegségekben a magasabb szimpatikus aktivitás csökkent HRV-vel jár. Kimutatták, hogy a HRV szignifikánsan különbözik az ASBI-ban szenvedő gyermekek és felnőttek, valamint a kontrollcsoportok között. Hasonlóképpen, a pupilla reaktivitása szintén autonóm kontroll alatt áll. Az utóbbi időben a pupillometriát az autonóm aktivitás mérésére is alkalmazzák. A pupillométer kvantitatív módon méri a pupilla méretét (méret, minimális méret fényingerrel, a pupilla méretének %-os változása) és a reaktivitást (szűkületi sebesség, max. összehúzódási sebesség, látencia, tágulási sebesség), amely összehasonlítható a kialakult normákkal és időben trendezhető. Ezekről a paraméterekről kimutatták, hogy a szimpatikus (tágulási sebesség) és paraszimpatikus rendszer (a pupilla méretének százalékos változása, látencia, szűkületi sebesség változása) aktivitását és a szimpatikus-paraszimpatikus egyensúlyt (a pupillaméret alapértéke) tükrözik. A PSH, ahogy a neve is sugallja, a szimpatikus aktivitás kontrollálatlan rohamával társul, amely egyéb tünetek mellett pupillatágulatot is eredményez. Elképzelhető, hogy a paraszimpatikus aktivitás növekedése megváltoztatja ezeket a paramétereket, amelyeket a páciens saját kontrolljaként lehet összehasonlítani.

PENFS készülék – leírás, hatásmechanizmus és alkalmazások A PENFS (auricularis neurostimulator) készülék egy újszerű, nem gyógyszeres terápia, amelyet hatékonyan alkalmaznak különböző állapotok, például funkcionális hasi fájdalom, krónikus fájdalom és kábítószer-elvonás esetén. A CW legújabb adatai a ciklikus hányás szindrómában szenvedő gyermekek körében végzett kísérleti vizsgálatban is bizonyítják a hatékonyságot, az epizód súlyossága és gyakorisága átlagosan 5 hónapig tart (nem publikált adatok). A ciklikus hányás szindróma (CVS) az autonóm egyensúlyhiány rendellenessége, amely súlyos szimpatikus hiperaktivitásban nyilvánul meg. Az émelygés/hányás, a sápadtság, a diaphoresis és a tachycardia tünetei hasonlóak a PSH-hoz. A kábítószer-megvonási tünetek közül sok nagyon hasonló a PSH tüneteihez, beleértve a tachycardiát, a tachypnoét, a magas vérnyomást, a lázat, a remegést és az izzadást. A klonidint, egy szimpatolitikus tulajdonságokkal rendelkező alfa-2 agonistát, általánosan alkalmazzák a kábítószer-megvonási szindróma kezelésének kiegészítőjeként. A klonidin a PSH kezelésére használt első vonalbeli gyógyszerek egyike. Így valószínű, hogy a PENFS hatékony lehet a PSH kezelésében.

A PENFS eszközt a külső fülre helyezik, és folyamatosan 120 órán keresztül viselik. Az elektromos áram stimulálja a vagus ideg aurikuláris ágát (ABVN), valamint az V, VII és IX koponyaidegek aurikuláris ágait. Az idegek az agy különböző részeire vetülnek, beleértve az agytörzsi nucleus tractus solitariust. Egészséges önkénteseken végzett fMRI-vizsgálatok kimutatták, hogy az ABVN stimulálásával jelentősen aktiválódik a központi vagus projekció. Kimutatták, hogy a szimpatoinhibíció az eszköz egyik elsődleges hatásmechanizmusa a különböző használati körülmények között. Kimutatták, hogy a tragus elektromos stimulációja patkányokban a stimulációt követő 5 percen belül akár 36%-os központi szimpatoinhibíciót okoz. A PENFS készülék általi központi szimpatogátlás javíthatja a PSH tüneteit.

A PENFS egyik előnye a PSH kezelésében, hogy folyamatosan aktív, miközben viseli, így tüneti kezelést biztosít ezen időszak alatt. Ez segíthet megelőzni vagy enyhíteni a PSH-ban klasszikusan megfigyelhető rohamos tüneteket, és így csökkenteni a mentőgyógyszerek szükségességét. Az eszközről azt is kimutatták, hogy viszonylag gyorsan hat. Egy közelmúltbeli tanulmány kimutatta, hogy a hatás gyors volt: a kábítószer-megvonási pontszám 63%-kal csökkent az eszköz aktiválását követő 20 percen belül, és 85%-kal 60 percen belül. Így a PENFS nem farmakológiai eszközt kínálhat a PSH kezelésére, segít csökkenteni a fenntartó és mentőgyógyszerek szükségességét, és így korlátozza egyes gyógyszerek mellékhatásait. Az idegnyugtató gyógyszerek iránti igény csökkenése tovább csökkentheti ezen betegek intenzív osztályon való tartózkodásának idejét, ezáltal csökkentve az egészségügyi költségeket. Az eszköz jól tolerálható, súlyos mellékhatások nélkül.