Neuroestimulación percutánea para tratar la hiperactividad simpática paroxística en niños

Hiperactividad simpática paroxística: incidencia, fisiopatología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico e implicaciones para el tratamiento La hiperactividad simpática paroxística se observa con frecuencia en sobrevivientes de lesión cerebral grave aguda (ASBI). Se asocia más comúnmente con lesión cerebral traumática grave (sTBI) con una incidencia informada del 10-20% entre los sobrevivientes de sTBI. Los sobrevivientes de lesión cerebral anóxica tienen una mayor incidencia de PSH (aproximadamente 30%). La fisiopatología de la PSH no se conoce por completo. El consenso actual es que es el resultado de la desconexión entre los centros superiores neuroinhibitorios en el diencéfalo y las vías excitatorias en el tronco encefálico y la médula espinal (10). La PSH se caracteriza por una constelación de síntomas como taquicardia, taquipnea, hipertensión, hipertermia, rigidez, temblores, sudoración y dilatación pupilar como resultado de la hiperactividad simpática debida a la lesión cerebral. La investigación sobre PSH se ha visto obstaculizada por la falta de una definición uniforme y el uso de varios términos, como neurotormenta, disautonomía. Los criterios diagnósticos de consenso y un algoritmo de puntuación (CFS) se desarrollaron en 2014 (Tabla 1a, 1b). Esta herramienta tiene 2 componentes: Escala de características clínicas para calificar la gravedad de los síntomas y Herramienta de probabilidad de diagnóstico (DLT) que enumera las características de diagnóstico para ayudar con el diagnóstico inicial de PSH (Tabla 1b). Las puntuaciones combinadas de CFS y DLT se utilizan para evaluar la probabilidad de PSH (Tabla 1b). Usaremos un límite de CFS+DLT de ≥ 10 para diagnosticar PSH. La PSH aumenta el riesgo de lesión cerebral secundaria y se asocia con peores resultados funcionales, hospitalización más prolongada y mayores costos de atención médica. El tratamiento apropiado de la PSH es importante para la comodidad del paciente y para prevenir el daño cerebral secundario.

Actualmente, la PSH se trata con una combinación de múltiples medicamentos neurotrópicos (narcóticos, benzodiacepinas, simpaticolíticos, gabapentina, relajantes musculares, etc.) que pueden provocar complicaciones debido a sus efectos secundarios, como sedación excesiva, depresión respiratoria, drogodependencia y estreñimiento. Algunos de estos medicamentos requieren la estancia en la UCI debido a sus efectos depresores del SNC, lo que podría aumentar los costos de atención médica. Ha habido muy poca investigación sobre formas novedosas de tratar la PSH que no sean el uso de varios medicamentos neurotrópicos.

Medición de la función autonómica: HRV y pupilometría La función autonómica se puede evaluar clínicamente y se mide más comúnmente mediante la variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV). Los estándares establecidos para la medición de HRV están disponibles. La HRV se ha estudiado en varios estados patológicos en el entorno de cuidados intensivos, como infarto de miocardio postagudo, sepsis, disfunción multiorgánica, lesión cerebral y muerte cerebral. La HRV disminuye o se pierde en la enfermedad grave y se ha demostrado que está asociada con una mayor mortalidad en la UCI. Una mayor actividad simpática en estados de enfermedad graves se asocia con una HRV disminuida. Se demostró que la HRV era significativamente diferente entre niños y adultos con ASBI y controles. De manera similar, la reactividad pupilar también está bajo control autonómico. Recientemente, la pupilometría también se ha utilizado para medir la actividad autónoma. Un pupilómetro mide cuantitativamente el tamaño de la pupila (tamaño, tamaño mínimo con estímulo de luz, % de cambio en el tamaño de la pupila) y la reactividad (velocidad de constricción, velocidad de constricción máxima, latencia, velocidad de dilatación) que se pueden comparar con normas establecidas y tendencias a lo largo del tiempo. Se ha demostrado que estos parámetros reflejan la actividad del sistema simpático (velocidad de dilatación) y parasimpático (% de cambio en el tamaño de la pupila, latencia, velocidad de constricción) y el equilibrio simpático-parasimpático (tamaño de la pupila inicial). La PSH, como su nombre lo indica, se asocia con paroxismos incontrolados de actividad simpática que resultan en dilatación pupilar, entre otros síntomas. Es concebible que un aumento en la actividad parasimpática alteraría estos parámetros que podrían compararse usando al paciente como su propio control.

Dispositivo PENFS: descripción, mecanismo de acción y aplicaciones El dispositivo PENFS (neuroestimulador auricular) es una terapia no farmacológica novedosa que se ha utilizado con eficacia para diversas afecciones, como dolor abdominal funcional, dolor crónico y abstinencia de narcóticos. Los datos recientes de CW también demuestran la eficacia en un estudio piloto para niños con síndrome de vómitos cíclicos, con una mejora en la gravedad y frecuencia de los episodios con una duración promedio de 5 meses (datos no publicados). El síndrome de vómitos cíclicos (CVS) es un trastorno de desequilibrio autonómico que se manifiesta por hiperactividad simpática grave. Los síntomas de náuseas/vómitos, palidez, diaforesis y taquicardia son similares a los de la PSH. Muchos de los síntomas de la abstinencia de narcóticos también son muy similares a los de la PSH, como taquicardia, taquipnea, hipertensión, fiebre, temblores y sudoración. La clonidina, un agonista alfa-2 con propiedades simpaticolíticas, se usa comúnmente como adyuvante en el tratamiento del síndrome de abstinencia de narcóticos. La clonidina también es uno de los medicamentos de primera línea utilizados para el tratamiento de la PSH. Por lo tanto, es plausible que PENFS pueda ser eficaz en el tratamiento de la PSH.

El dispositivo PENFS se aplica sobre el oído externo y se usa continuamente durante 120 horas a la vez. La corriente eléctrica estimula la rama auricular del nervio vago (ABVN) y las ramas auriculares de los nervios craneales V, VII y IX. Los nervios se proyectan a las diversas partes del cerebro, incluido el núcleo del tronco encefálico, el tracto solitario. Las exploraciones de fMRI en voluntarios humanos sanos han mostrado una activación significativa de las proyecciones vagales centrales al estimular ABVN. Se ha demostrado que la simpatoinhibición es uno de los principales mecanismos de acción del dispositivo en las diversas condiciones para las que se utiliza. Se ha demostrado que la estimulación eléctrica del trago causa una inhibición simpática central en ratas hasta en un 36 % dentro de los 5 minutos posteriores a la estimulación. Esta inhibición simpática central por parte del dispositivo PENFS podría mejorar los síntomas de la PSH.

Una de las ventajas de PENFS en el tratamiento de la PSH es que está continuamente activo mientras se usa, proporcionando así un tratamiento sintomático durante ese período. Esto podría ayudar a prevenir o mejorar los síntomas paroxísticos que se observan clásicamente en la PSH y, por lo tanto, reducir la necesidad de medicamentos de rescate. También se ha demostrado que el dispositivo tiene un inicio de acción relativamente rápido. Un estudio reciente mostró que el inicio de la acción fue rápido con una reducción del 63 % en la puntuación de abstinencia de narcóticos dentro de los 20 minutos posteriores a la activación del dispositivo y una reducción del 85 % dentro de los 60 minutos. Por lo tanto, PENFS podría ofrecer una herramienta no farmacológica para controlar la PSH, ayudando a disminuir la necesidad de medicamentos de mantenimiento y rescate y, por lo tanto, limitando los efectos secundarios de algunos de estos medicamentos. La disminución de la necesidad de medicamentos neurosedantes podría reducir aún más la duración de la estancia en la UCI de estos pacientes, disminuyendo así los costes sanitarios. El dispositivo también es bien tolerado sin efectos adversos graves.