Perkutaaninen neurostimulaatio lasten paroksysmaalisen sympaattisen hyperaktiivisuuden hoitoon

Paroksysmaalinen sympaattinen hyperaktiivisuus – ilmaantuvuus, patofysiologia, diagnoosi, hoito, ennuste ja hoidon vaikutukset Kohtauksinen sympaattinen hyperaktiivisuus havaitaan usein akuutista vakavasta aivovauriosta (ASBI) selvinneillä. Se liittyy yleisimmin vakavaan traumaattiseen aivovaurioon (sTBI), jonka raportoitu esiintyvyys on 10-20 % sTBI:stä selviytyneiden keskuudessa. Anoksisesta aivovauriosta selviytyneillä on suurempi PSH:n ilmaantuvuus (noin 30 %). PSH:n patofysiologiaa ei ymmärretä täysin. Nykyinen konsensus on, että se on seurausta välikalvon hermoja inhiboivien korkeampien keskusten ja aivorungon ja selkäytimen kiihottumisreittien välisestä irtiyhteydestä (10). PSH:lle on ominaista oireiden yhdistelmä, kuten takykardia, takypnea, kohonnut verenpaine, hypertermia, jäykkyys, vapina, hikoilu ja pupillien laajentuminen aivovamman aiheuttaman sympaattisen hyperaktiivisuuden seurauksena. PSH:n tutkimusta on haitannut erilaisten termien, kuten hermostormi, dysautonomia, yhtenäisen määritelmän ja käytön puute. Konsensusdiagnostiset kriteerit ja pisteytysalgoritmi (CFS) kehitettiin vuonna 2014 (taulukko 1a, 1b). Tässä työkalussa on kaksi osaa: Clinical Feature Scale oireiden vakavuuden arvioimiseksi ja Diagnosis Likelihood Tool (DLT), joka luettelee diagnostiset ominaisuudet, jotka auttavat PSH:n alkudiagnoosissa (taulukko 1b). Yhdistettyjä CFS- ja DLT-pisteitä käytetään PSH:n todennäköisyyden arvioimiseen (taulukko 1b). Käytämme CFS+DLT-rajaa ≥ 10 PSH:n diagnosoimiseen. PSH lisää toissijaisen aivovaurion riskiä ja liittyy huonompiin toiminnallisiin tuloksiin, pidempään sairaalahoitoon ja korkeampiin terveydenhuoltokustannuksiin. PSH:n asianmukainen hoito on tärkeää potilaan mukavuuden ja sekundaarisen aivovaurion estämiseksi.

Tällä hetkellä PSH:ta hoidetaan useiden neurotrooppisten lääkkeiden yhdistelmällä (huumeet, bentsodiatsepiinit, sympatolyytit, gabapentiini, lihasrelaksantit jne.), jotka voivat aiheuttaa komplikaatioita sivuvaikutuksistaan, kuten liiallisesta sedaatiosta, hengityslamasta, lääkeriippuvuudesta ja ummetuksesta. Jotkut näistä lääkkeistä edellyttävät teho-osastolla oleskelua niiden keskushermostoa lamaavien vaikutusten vuoksi, mikä saattaa lisätä terveydenhuollon kustannuksia. PSH:n uusista hoitotavoista on tutkittu hyvin vähän muita kuin erilaisten neurotrooppisten lääkkeiden käyttöä.

Autonomisen toiminnan mittaaminen – HRV ja pupillometria Autonominen toiminta voidaan arvioida kliinisesti, ja se mitataan yleisimmin käyttämällä sykevaihtelua (HRV). Vakiintuneet standardit HRV:n mittaamiseen ovat saatavilla. HRV:tä on tutkittu erilaisissa sairauksissa tehohoitoympäristössä, kuten postakuutin MI:n, sepsiksen, usean elimen toimintahäiriön, aivovamman ja aivokuoleman yhteydessä. HRV on laskenut tai menetetty vakavassa sairaudessa, ja sen on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen kuolleisuuteen tehoosastolla. Korkeampi sympaattinen aktiivisuus vaikeissa sairaustiloissa liittyy heikentyneeseen HRV:hen. HRV:n osoitettiin eroavan merkittävästi lasten ja aikuisten välillä, joilla on ASBI ja kontrollit. Samoin pupillien reaktiivisuus on myös autonomisen hallinnan alaisena. Pupillometriaa on viime aikoina käytetty myös autonomisen toiminnan mittaamiseen. Pupillometri mittaa kvantitatiivisesti pupillin koon (koko, pienin koko valoärsykkeellä, %:n muutos pupillikoossa) ja reaktiivisuutta (supistumisnopeus, maksimi supistumisnopeus, latenssi, laajentumisnopeus), joita voidaan verrata vakiintuneisiin normeihin ja trendiä ajan myötä. Näiden parametrien on osoitettu heijastavan sympaattista (laajenemisnopeus) ja parasympaattista järjestelmää (pupillin koon muutos %, latenssi, supistumisnopeus) ja sympato-parasympaattista tasapainoa (pupillin peruskoko). PSH, kuten nimestä voi päätellä, liittyy hallitsemattomiin sympaattisen toiminnan kohtauksiin, jotka johtavat pupillien laajentumiseen muiden oireiden ohella. On mahdollista, että parasympaattisen aktiivisuuden lisääntyminen muuttaisi näitä parametreja, joita voitaisiin verrata käyttämällä potilasta omana kontrollinaan.

PENFS-laite - kuvaus, vaikutusmekanismi ja sovellukset PENFS-laite (auricular neurostimulator) on uusi, ei-lääkehoito, jota on käytetty tehokkaasti erilaisiin sairauksiin, kuten toiminnalliseen vatsakipuun, krooniseen kipuun ja huumevieroitusoireisiin. CW:n tuoreet tiedot osoittavat myös tehokkuuden pilottitutkimuksessa, joka tehtiin lapsille, joilla on syklinen oksenteluoireyhtymä, ja jaksojen vakavuus ja esiintymistiheys paranivat keskimäärin 5 kuukautta (julkaisematon tieto). Syklinen oksenteluoireyhtymä (CVS) on autonomisen epätasapainon häiriö, joka ilmenee vakavana sympaattisena hyperaktiivisuutena. Pahoinvoinnin/oksentelun, kalpeuden, hikoilun ja takykardian oireet ovat samanlaisia ​​kuin PSH:n. Monet huumausaineiden vieroitusoireista ovat myös hyvin samankaltaisia ​​kuin PSH:n oireet, mukaan lukien takykardia, takypnea, kohonnut verenpaine, kuume, vapina ja hikoilu. Klonidiinia, alfa-2-agonistia, jolla on sympatolyyttisiä ominaisuuksia, käytetään yleisesti apuaineena huumevieroitusoireyhtymän hoidossa. Klonidiini on myös yksi ensisijaisia ​​lääkkeitä, joita käytetään PSH:n hoitoon. Siten on uskottavaa, että PENFS voisi olla tehokas PSH:n hoidossa.

PENFS-laite asetetaan ulkokorvan päälle ja sitä käytetään jatkuvasti 120 tuntia kerrallaan. Sähkövirta stimuloi vagushermon korvahaaraa (ABVN) ja kallohermojen V, VII ja IX korvahaaroja. Hermot ulottuvat aivojen eri osiin, mukaan lukien aivorungon ydin tractus solitarius. fMRI-skannaukset terveillä vapaaehtoisilla ihmisillä ovat osoittaneet keskeisten emättimen projektioiden merkittävää aktivoitumista stimuloimalla ABVN:ää. Sympatoinhibition on osoitettu olevan yksi laitteen pääasiallisista toimintamekanismeista erilaisissa käyttöolosuhteissa. Tragusin sähköisen stimulaation on osoitettu aiheuttavan rotilla jopa 36 %:lla sentraalista sympaattien estoa 5 minuutin kuluessa stimulaatiosta. Tämä PENFS-laitteen keskeinen sympatian esto voi parantaa PSH:n oireita.

Yksi PENFS:n eduista PSH:n hoidossa on, että se on jatkuvasti aktiivinen, kun sitä käytetään, mikä tarjoaa oireenmukaista hoitoa koko tämän jakson ajan. Tämä voi auttaa ehkäisemään tai lievittämään PSH:ssa klassisia kohtauksia aiheuttavia oireita ja siten vähentämään pelastuslääkkeiden tarvetta. Laitteen on myös osoitettu alkavan suhteellisen nopeasti. Äskettäinen tutkimus osoitti, että vaikutus alkoi nopeasti: huumeiden vieroituspistemäärä pieneni 63 % 20 minuutin sisällä laitteen aktivoinnista ja 85 % 60 minuutin sisällä. Siten PENFS voisi tarjota ei-farmakologisen työkalun PSH:n hallintaan, mikä auttaa vähentämään ylläpito- ja pelastuslääkkeiden tarvetta ja siten rajoittamaan joidenkin näiden lääkkeiden sivuvaikutuksia. Vähentynyt neurosedatiivisten lääkkeiden tarve voisi lyhentää entisestään näiden potilaiden tehohoitojakson kestoa, mikä pienentää terveydenhuollon kustannuksia. Laite on myös hyvin siedetty ilman vakavia haittavaikutuksia.