Neuroestimulação Percutânea no Tratamento da Hiperatividade Simpática Paroxística em Crianças

Hiperatividade simpática paroxística - incidência, fisiopatologia, diagnóstico, tratamento, prognóstico e implicações para o tratamento A hiperatividade simpática paroxística é frequentemente observada em sobreviventes de lesão cerebral aguda grave (ASBI). É mais comumente associado a traumatismo cranioencefálico grave (sTBI), com uma incidência relatada de 10-20% entre os sobreviventes de sTBI. Sobreviventes de lesão cerebral anóxica têm maior incidência de PSH (aproximadamente 30%). A fisiopatologia da PSH não é completamente compreendida. O consenso atual é que é o resultado da desconexão entre os centros neuroinibitórios superiores no diencéfalo e as vias excitatórias no tronco encefálico e na medula espinhal (10). A PSH é caracterizada por uma constelação de sintomas como taquicardia, taquipnéia, hipertensão, hipertermia, rigidez, tremores, sudorese e dilatação pupilar como resultado da hiperatividade simpática decorrente da lesão cerebral. A pesquisa sobre PSH foi dificultada pela falta de uma definição uniforme e pelo uso de vários termos, como neurostorming, disautonomia. Critérios diagnósticos de consenso e um algoritmo de pontuação (CFS) foram desenvolvidos em 2014 (Tabela 1a,1b). Esta ferramenta tem 2 componentes - Escala de características clínicas para pontuar a gravidade dos sintomas e Ferramenta de probabilidade de diagnóstico (DLT) que lista as características de diagnóstico para ajudar no diagnóstico inicial de PSH (Tabela 1b). As pontuações combinadas de CFS e DLT são usadas para avaliar a probabilidade de PSH (Tabela 1b). Usaremos um corte de CFS+DLT de ≥ 10 para diagnosticar PSH. A PSH aumenta o risco de lesão cerebral secundária e está associada a piores resultados funcionais, hospitalização mais longa e custos de saúde mais elevados. O tratamento adequado da PSH é importante para o conforto do paciente e para prevenir danos cerebrais secundários.

Atualmente, a PSH é tratada com uma combinação de múltiplas medicações neurotrópicas (narcóticos, benzodiazepínicos, simpatolíticos, gabapentina, relaxantes musculares etc.) que podem resultar em complicações devido a seus efeitos colaterais, como sedação excessiva, depressão respiratória, dependência de drogas e constipação. Alguns desses medicamentos requerem internação em UTI devido a seus efeitos depressores do SNC, aumentando potencialmente os custos de saúde. Tem havido muito pouca pesquisa sobre novas formas de tratar a PSH além do uso de vários medicamentos neurotrópicos.

Medição da função autonômica - VFC e Pupilometria A função autonômica pode ser avaliada clinicamente e é mais comumente medida usando a variabilidade da frequência cardíaca (VFC). Padrões estabelecidos para medição de VFC estão disponíveis. A VFC foi estudada em vários estados de doença no ambiente de terapia intensiva, como pós-IAM, sepse, disfunção de múltiplos órgãos, lesão cerebral e morte cerebral. A VFC é diminuída ou perdida na doença grave e demonstrou estar associada ao aumento da mortalidade na UTI. A atividade simpática mais alta em estados de doença grave está associada à diminuição da VFC. A VFC mostrou ser significativamente diferente entre crianças e adultos com ASBI e controles. Da mesma forma, a reatividade pupilar também está sob controle autônomo. Recentemente, a pupilometria também tem sido usada para medir a atividade autonômica. Um pupilômetro mede quantitativamente o tamanho da pupila (tamanho, tamanho mínimo com estímulo de luz, % de alteração no tamanho da pupila) e a reatividade (velocidade de constrição, velocidade máxima de constrição, latência, velocidade de dilatação) que pode ser comparada com normas estabelecidas e tendência ao longo do tempo. Esses parâmetros demonstraram refletir a atividade simpática (velocidade de dilatação) e parassimpática (% de alteração no tamanho da pupila, latência, velocidade de constrição) e o equilíbrio simpático-parassimpático (tamanho basal da pupila). A PSH, como o nome indica, está associada a paroxismos descontrolados da atividade simpática que resulta em dilatação pupilar, entre outros sintomas. É concebível que um aumento na atividade parassimpática alterasse esses parâmetros que poderiam ser comparados usando o paciente como seu próprio controle.

Dispositivo PENFS - descrição, mecanismo de ação e aplicações O dispositivo PENFS (neuroestimulador auricular) é uma nova terapia não farmacológica que tem sido usada com eficácia para várias condições, como dor abdominal funcional, dor crônica e abstinência de narcóticos. Dados recentes do CW também demonstram eficácia em um estudo piloto para crianças com síndrome do vômito cíclico, com melhora na gravidade e frequência dos episódios com duração média de 5 meses (dados não publicados). A síndrome do vômito cíclico (SVC) é um distúrbio do desequilíbrio autonômico manifestado por hiperatividade simpática grave. Os sintomas de náusea/vômito, palidez, diaforese e taquicardia são semelhantes aos da PSH. Muitos dos sintomas da abstinência de narcóticos também são muito semelhantes aos da PSH, incluindo taquicardia, taquipnéia, hipertensão, febre, tremores e sudorese. A clonidina, um agonista alfa-2 com propriedades simpatolíticas, é comumente usada como adjuvante no tratamento da síndrome de abstinência de narcóticos. A clonidina também é um dos medicamentos de primeira linha usados ​​no tratamento da PSH. Assim, é plausível que o PENFS possa ser eficaz no tratamento da PSH.

O dispositivo PENFS é aplicado sobre a orelha externa e é usado continuamente por 120 horas de cada vez. A corrente elétrica estimula o ramo auricular do nervo vago (ABVN) e os ramos auriculares dos nervos cranianos V, VII e IX. Os nervos se projetam para as várias partes do cérebro, incluindo o núcleo do trato solitário do tronco encefálico. Varreduras de fMRI em voluntários humanos saudáveis ​​mostraram ativação significativa das projeções vagais centrais estimulando o ABVN. A simpatoinibição tem se mostrado um dos principais mecanismos de ação do dispositivo nas diversas condições para as quais é utilizado. Foi demonstrado que a estimulação elétrica do tragus causa inibição simpatica central em ratos em até 36% dentro de 5 minutos após a estimulação. Esta simpatoinibição central pelo dispositivo PENFS poderia melhorar os sintomas de PSH.

Uma das vantagens do PENFS no tratamento da PSH é que ele permanece continuamente ativo enquanto é usado, proporcionando tratamento sintomático durante todo esse período. Isso poderia ajudar a prevenir ou melhorar os sintomas paroxísticos classicamente observados na PSH e, assim, reduzir a necessidade de medicamentos de resgate. O dispositivo também demonstrou ter um início de ação relativamente rápido. Um estudo recente mostrou que o início de ação foi rápido, com redução de 63% na pontuação de abstinência de narcóticos em 20 minutos após a ativação do dispositivo e redução de 85% em 60 minutos. Assim, o PENFS poderia oferecer uma ferramenta não farmacológica para o manejo da PSH, ajudando a diminuir a necessidade de medicamentos de manutenção e resgate e, assim, limitar os efeitos colaterais de alguns desses medicamentos. A diminuição da necessidade de medicamentos neurosedativos pode diminuir ainda mais o tempo de permanência na UTI para esses pacientes, diminuindo assim os custos de saúde. O dispositivo também é bem tolerado sem quaisquer efeitos adversos graves.