Neurostimolazione percutanea per il trattamento dell'iperattività simpatica parossistica nei bambini

Iperattività simpatica parossistica - incidenza, fisiopatologia, diagnosi, trattamento, prognosi e implicazioni per il trattamento L'iperattività simpatica parossistica è frequentemente osservata nei sopravvissuti a lesioni cerebrali acute gravi (ASBI). È più comunemente associato a lesioni cerebrali traumatiche gravi (STBI) con un'incidenza riportata del 10-20% tra i sopravvissuti a sTBI. I sopravvissuti alla lesione cerebrale anossica hanno una maggiore incidenza di PSH (circa il 30%). La fisiopatologia della PSH non è completamente compresa. L'attuale consenso è che sia il risultato della disconnessione tra i centri superiori neuroinibitori nel diencefalo e le vie eccitatorie nel tronco encefalico e nel midollo spinale (10). La PSH è caratterizzata da una costellazione di sintomi come tachicardia, tachipnea, ipertensione, ipertermia, rigidità, tremori, sudorazione e dilatazione pupillare come conseguenza dell'iperattività simpatica dovuta alla lesione cerebrale. La ricerca sulla PSH è stata ostacolata dalla mancanza di una definizione uniforme e dall'uso di vari termini come neurostorming, disautonomia. I criteri diagnostici di consenso e un algoritmo di punteggio (CFS) sono stati sviluppati nel 2014 (Tabella 1a, 1b). Questo strumento ha 2 componenti: scala delle caratteristiche cliniche per valutare la gravità dei sintomi e strumento di probabilità di diagnosi (DLT) che elenca le caratteristiche diagnostiche per aiutare con la diagnosi iniziale di PSH (tabella 1b). I punteggi combinati CFS e DLT sono usati per valutare la probabilità di PSH (Tabella 1b). Useremo un cut-off CFS+DLT di ≥ 10 per diagnosticare la PSH. Il PSH aumenta il rischio di lesioni cerebrali secondarie ed è associato a esiti funzionali peggiori, ospedalizzazione più lunga e costi sanitari più elevati. Un trattamento appropriato della PSH è importante per il comfort del paziente e per prevenire danni cerebrali secondari.

Attualmente, il PSH viene trattato utilizzando una combinazione di più farmaci neurotropici (narcotici, benzodiazepine, simpaticolitici, gabapentin, rilassanti muscolari ecc.) che possono causare complicazioni dovute ai loro effetti collaterali come sedazione eccessiva, depressione respiratoria, dipendenza da farmaci e costipazione. Alcuni di questi farmaci richiedono la degenza in terapia intensiva a causa dei loro effetti depressivi sul SNC, aumentando così potenzialmente i costi sanitari. C'è stata pochissima ricerca su nuovi modi di trattare la PSH oltre all'uso di vari farmaci neurotropici.

Misurazione della funzione autonomica - HRV e pupillometria La funzione autonomica può essere valutata clinicamente ed è più comunemente misurata utilizzando la variabilità della frequenza cardiaca (HRV). Sono disponibili standard stabiliti per la misurazione dell'HRV. L'HRV è stato studiato in vari stati patologici nell'ambiente di terapia intensiva come IM post-acuto, sepsi, disfunzione multiorgano, lesioni cerebrali e morte cerebrale. L'HRV è diminuito o perso nelle malattie gravi ed è stato dimostrato che è associato a un aumento della mortalità in terapia intensiva. Una maggiore attività simpatica negli stati di malattia grave è associata a una diminuzione dell'HRV. È stato dimostrato che l'HRV è significativamente diverso tra bambini e adulti con ASBI e controlli. Allo stesso modo, anche la reattività pupillare è sotto il controllo autonomo. Recentemente, la pupillometria è stata utilizzata anche per misurare l'attività autonomica. Un pupillometro misura quantitativamente la dimensione della pupilla (dimensione, dimensione minima con stimolo luminoso, % di variazione della dimensione della pupilla) e la reattività (velocità di costrizione, velocità di costrizione massima, latenza, velocità di dilatazione) che possono essere confrontate con le norme stabilite e trend nel tempo. È stato dimostrato che questi parametri riflettono l'attività del sistema simpatico (velocità di dilatazione) e parasimpatico (% di variazione delle dimensioni della pupilla, latenza, velocità di costrizione) e l'equilibrio simpatico-parasimpatico (dimensione della pupilla di base). Il PSH, come suggerisce il nome, è associato a parossismi incontrollati di attività simpatica che si traducono in dilatazione pupillare tra gli altri sintomi. È ipotizzabile che un aumento dell'attività parasimpatica alteri questi parametri che potrebbero essere confrontati utilizzando il paziente come proprio controllo.

Dispositivo PENFS - descrizione, meccanismo d'azione e applicazioni Il dispositivo PENFS (neurostimolatore auricolare) è una nuova terapia non farmacologica che è stata efficacemente utilizzata per varie condizioni come dolore addominale funzionale, dolore cronico e astinenza da stupefacenti. Dati recenti di CW dimostrano anche l'efficacia in uno studio pilota per bambini con sindrome del vomito ciclico, con miglioramento della gravità e della frequenza degli episodi della durata media di 5 mesi (dati non pubblicati). La sindrome del vomito ciclico (CVS) è un disturbo dello squilibrio autonomico manifestato da una grave iperattività simpatica. I sintomi di nausea/vomito, pallore, diaforesi e tachicardia sono simili alla PSH. Molti dei sintomi dell'astinenza da stupefacenti sono anche molto simili a quelli della PSH, tra cui tachicardia, tachipnea, ipertensione, febbre, tremori e sudorazione. La clonidina, un agonista alfa-2 con proprietà simpaticolitiche, è comunemente usata come coadiuvante nel trattamento della sindrome da astinenza da stupefacenti. La clonidina è anche uno dei farmaci di prima linea utilizzati per il trattamento del PSH. Pertanto, è plausibile che PENFS possa essere efficace nel trattamento della PSH.

Il dispositivo PENFS viene applicato sopra l'orecchio esterno e viene indossato continuamente per 120 ore alla volta. La corrente elettrica stimola il ramo auricolare del nervo vago (ABVN) ei rami auricolari dei nervi cranici V, VII e IX. I nervi proiettano alle varie parti del cervello, compreso il nucleo tractus solitarius del tronco encefalico. Le scansioni fMRI in volontari umani sani hanno mostrato un'attivazione significativa delle proiezioni vagali centrali stimolando l'ABVN. La simpatoinibizione si è dimostrata essere uno dei principali meccanismi di azione del dispositivo nelle varie condizioni per le quali viene utilizzato. È stato dimostrato che la stimolazione elettrica del trago causa nei ratti un'inibizione del simpatico centrale fino al 36% entro 5 minuti dalla stimolazione. Questa inibizione del simpatico centrale da parte del dispositivo PENFS potrebbe migliorare i sintomi della PSH.

Uno dei vantaggi di PENFS nel trattamento della PSH è che è continuamente attivo mentre viene indossato fornendo così un trattamento sintomatico per tutto quel periodo. Ciò potrebbe aiutare a prevenire o migliorare i sintomi parossistici osservati classicamente nella PSH e quindi ridurre la necessità di farmaci di salvataggio. È stato anche dimostrato che il dispositivo ha un inizio d'azione relativamente rapido. Uno studio recente ha dimostrato che l'inizio dell'azione è stato rapido con una riduzione del 63% del punteggio di astinenza da stupefacenti entro 20 minuti dall'attivazione del dispositivo e una riduzione dell'85% entro 60 minuti. Pertanto, PENFS potrebbe offrire uno strumento non farmacologico per la gestione della PSH, contribuendo a ridurre la necessità di farmaci di mantenimento e salvataggio e limitando così gli effetti collaterali di alcuni di questi farmaci. La ridotta necessità di farmaci neurosedativi potrebbe ridurre ulteriormente la durata della degenza in terapia intensiva per questi pazienti, riducendo così i costi sanitari. Il dispositivo è anche ben tollerato senza gravi effetti avversi.