Neurostimulation percutanée pour traiter l'hyperactivité sympathique paroxystique chez les enfants

Hyperactivité sympathique paroxystique - incidence, physiopathologie, diagnostic, traitement, pronostic et implications pour le traitement L'hyperactivité sympathique paroxystique est fréquemment observée chez les survivants de lésions cérébrales graves aiguës (ASBI). Il est le plus souvent associé à une lésion cérébrale traumatique grave (sTBI) avec une incidence rapportée de 10 à 20 % chez les survivants de sTBI. Les survivants d'une lésion cérébrale anoxique ont une incidence plus élevée de PSH (environ 30 %). La physiopathologie de la PSH est incomplètement comprise. Le consensus actuel est qu'il résulte d'une déconnexion entre les centres supérieurs neuro-inhibiteurs du diencéphale et les voies excitatrices du tronc cérébral et de la moelle épinière (10). La PSH est caractérisée par une constellation de symptômes tels que la tachycardie, la tachypnée, l'hypertension, l'hyperthermie, la rigidité, les tremblements, la transpiration et la dilatation pupillaire à la suite d'une hyperactivité sympathique due à la lésion cérébrale. La recherche sur la PSH a été entravée par l'absence d'une définition uniforme et l'utilisation de divers termes tels que neurostorming, dysautonomie. Des critères diagnostiques consensuels et un algorithme de notation (CFS) ont été développés en 2014 (Tableau 1a, 1b). Cet outil comporte 2 composants - l'échelle des caractéristiques cliniques pour évaluer la gravité des symptômes et l'outil de probabilité de diagnostic (DLT) qui répertorie les caractéristiques diagnostiques pour aider au diagnostic initial de la PSH (tableau 1b). Les scores combinés CFS et DLT sont utilisés pour évaluer la probabilité de PSH (tableau 1b). Nous utiliserons un seuil CFS+DLT ≥ 10 pour diagnostiquer l'HSP. La PSH augmente le risque de lésion cérébrale secondaire et est associée à de moins bons résultats fonctionnels, à une hospitalisation plus longue et à des coûts de santé plus élevés. Un traitement approprié de l'HSP est important pour le confort du patient et pour prévenir les lésions cérébrales secondaires.

Actuellement, la PSH est traitée à l'aide d'une combinaison de plusieurs médicaments neurotropes (narcotiques, benzodiazépines, sympatholytiques, gabapentine, relaxants musculaires, etc.) qui peuvent entraîner des complications en raison de leurs effets secondaires tels qu'une sédation excessive, une dépression respiratoire, une toxicomanie et une constipation. Certains de ces médicaments nécessitent un séjour en soins intensifs en raison de leurs effets dépresseurs sur le SNC, augmentant ainsi potentiellement les coûts des soins de santé. Il y a eu très peu de recherches sur de nouvelles façons de traiter l'HSP autres que l'utilisation de divers médicaments neurotropes.

Mesure de la fonction autonome - HRV et pupillométrie La fonction autonome peut être évaluée cliniquement et est le plus souvent mesurée à l'aide de la variabilité de la fréquence cardiaque (HRV). Des normes établies pour la mesure de la VRC sont disponibles. Le HRV a été étudié dans divers états pathologiques en milieu de soins intensifs, tels que l'infarctus du myocarde post-aigu, la septicémie, le dysfonctionnement de plusieurs organes, les lésions cérébrales et la mort cérébrale. La HRV est diminuée ou perdue dans les cas de maladie grave et il a été démontré qu'elle est associée à une augmentation de la mortalité en USI. Une activité sympathique plus élevée dans les états pathologiques graves est associée à une VRC réduite. La HRV s'est avérée significativement différente entre les enfants et les adultes atteints d'ASBI et les témoins. De même, la réactivité pupillaire est également sous contrôle autonome. Récemment, la pupillométrie a également été utilisée pour mesurer l'activité autonome. Un pupillomètre mesure quantitativement la taille de la pupille (taille, taille minimale avec stimulus lumineux, % de changement de la taille de la pupille) et la réactivité (vitesse de constriction, vitesse de constriction maximale, latence, vitesse de dilatation) qui peuvent être comparées aux normes établies et orientées dans le temps. Il a été démontré que ces paramètres reflètent l'activité des systèmes sympathique (vitesse de dilatation) et parasympathique (% de changement de la taille de la pupille, latence, vitesse de constriction) et l'équilibre sympatho-parasympathique (taille de base de la pupille). La PSH, comme son nom l'indique, est associée à des paroxysmes incontrôlés de l'activité sympathique qui entraînent une dilatation pupillaire parmi d'autres symptômes. Il est concevable qu'une augmentation de l'activité parasympathique modifie ces paramètres qui pourraient être comparés en utilisant le patient comme son propre témoin.

Dispositif PENFS - description, mécanisme d'action et applications Le dispositif PENFS (neurostimulateur auriculaire) est une nouvelle thérapie non pharmacologique qui a été utilisée efficacement pour diverses affections telles que les douleurs abdominales fonctionnelles, les douleurs chroniques et le sevrage narcotique. Des données récentes de CW démontrent également une efficacité dans une étude pilote chez des enfants atteints du syndrome des vomissements cycliques, avec une amélioration de la sévérité et de la fréquence des épisodes d'une durée moyenne de 5 mois (données non publiées). Le syndrome des vomissements cycliques (SVC) est un trouble de déséquilibre autonome se manifestant par une hyperactivité sympathique sévère. Les symptômes de nausées/vomissements, pâleur, diaphorèse et tachycardie sont similaires à ceux de la PSH. De nombreux symptômes de sevrage narcotique sont également très similaires à ceux de la PSH, notamment la tachycardie, la tachypnée, l'hypertension, la fièvre, les tremblements et la transpiration. La clonidine, un agoniste alpha-2 aux propriétés sympatholytiques, est couramment utilisée comme traitement d'appoint dans le traitement du syndrome de sevrage des narcotiques. La clonidine est également l'un des médicaments de première ligne utilisés pour le traitement de l'HSP. Ainsi, il est plausible que PENFS puisse être efficace dans le traitement de la PSH.

Le dispositif PENFS est appliqué sur l'oreille externe et est porté en continu pendant 120 heures à la fois. Le courant électrique stimule la branche auriculaire du nerf vague (ABVN) et les branches auriculaires des nerfs crâniens V, VII et IX. Les nerfs se projettent dans les différentes parties du cerveau, y compris le noyau du tronc cérébral tractus solitarius. Les IRMf chez des volontaires humains sains ont montré une activation significative des projections vagales centrales en stimulant l'ABVN. La sympathoinhibition s'est avérée être l'un des principaux mécanismes d'action du dispositif dans les diverses conditions pour lesquelles il est utilisé. Il a été démontré que la stimulation électrique du tragus provoque une sympathoinhibition centrale chez le rat jusqu'à 36% dans les 5 minutes suivant la stimulation. Cette sympathoinhibition centrale par le dispositif PENFS pourrait améliorer les symptômes de la PSH.

L'un des avantages du PENFS dans le traitement de l'HSP est qu'il est actif en continu pendant qu'il est porté, fournissant ainsi un traitement symptomatique tout au long de cette période. Cela pourrait aider à prévenir ou à améliorer les symptômes paroxystiques classiquement observés dans l'HSP et ainsi réduire le besoin de médicaments de secours. Il a également été démontré que le dispositif a un début d'action relativement rapide. Une étude récente a montré que le début de l'action était rapide avec une réduction de 63% du score de sevrage des narcotiques dans les 20 minutes suivant l'activation du dispositif et une réduction de 85% dans les 60 minutes. Ainsi, le PENFS pourrait offrir un outil non pharmacologique de prise en charge de l'HSP, contribuant à diminuer le besoin de médicaments d'entretien et de secours et limitant ainsi les effets secondaires de certains de ces médicaments. La diminution du besoin de médicaments neurosédatifs pourrait encore réduire la durée du séjour aux soins intensifs pour ces patients, diminuant ainsi les coûts des soins de santé. Le dispositif est également bien toléré sans effets indésirables graves.