Domácí nemocnice pro seniory s akutním onemocněním

Pozadí

Očekává se, že dánská populace starší 65 let vzroste ze současných 16 % na 25 % v roce 2042. To bude mít za následek větší poptávku po službách zdravotní péče, což je úkol, který dánský nemocniční sektor nemůže vykonávat sám. Urgentní příjem v nemocnici není nejlepším řešením pro léčbu všech pacientů. Pro starší, křehké občany je urgentní příjem velkou změnou v každodenním životě a často znamená velké riziko infekce a deliria a ztráty funkční schopnosti, jejíž obnovení trvá dlouho.

Skupina starších lékařských pacientů je široká skupina, která vyžaduje koherentní a meziodvětvovou léčbu. Tato skupina pacientů je často hospitalizována pouze krátkodobě. Hospitalizaci těchto pacientů s nekomplikovanou léčbou by bylo možné předejít, kdyby se dále zlepšila spolupráce mezi nemocnicí, praktickými lékaři, přednemocniční službou a obcemi.

Tyto složité výzvy podtrhují potřebu prozkoumat inovativní řešení. Alternativním modelem péče, který byl mezinárodně identifikován jako možné řešení, je model léčby Hospital at Home (HaH). Tento model nabízí aktivní léčbu stavu, který by si jinak vyžádal urgentní příjem, a může být prováděn v kratším časovém období u pacienta doma. Studie ukázaly, že pro starší pacienty je lepší, aby byli léčeni doma, a že pacienti, kteří jsou léčeni doma, jsou spokojenější s kontinuitou péče. Mnohé z těchto služeb jsou přizpůsobeny pro starší pacienty, ale služby mohou být organizovány různými způsoby se zaměřením na různé kategorie pacientů.

V průběhu posledních čtyř let praktičtí lékaři, pohotovostní oddělení (ED), přednemocniční služba, tři magistráty a výzkumníci zorganizovali první model léčby HaH pro starší akutní nemocné pacienty v dánském kontextu, ale dosud se tak nestalo. implementovány nebo hodnoceny. Cílem této studie je optimalizovat model léčby HaH pro starší akutně nemocné pacienty. Cílem je zvýšit spokojenost pacientů a optimalizovat využití zdrojů ve zdravotnictví tím, že se zabrání zbytečným hospitalizacím, které zhoršují a prodlužují léčbu. Budeme zkoumat klinické účinky a zdravotně ekonomické důsledky léčby HaH ve srovnání se standardní nemocniční léčbou pomocí otevřeného RCT designu.

Studie designu a nastavení

Tato studie byla schválena etickou komisí regionu Střední Dánsko (č. 1-10-72-67-20). Abychom kvalifikovali cestu pacienta a zajistili zobecnitelnost, provedeme otevřenou označenou RCT se dvěma rameny ve spolupráci mezi praktickými lékaři, třemi obcemi (Viborg, Skive a Silkeborg), přednemocniční službou, ED v Oblastní nemocnici ve Viborgu v období mezi 1. červnem 2022 a 31. srpnem 2024. Byla ustavena řídící skupina a pracovní skupina, v níž jsou zastoupeny a aktivně se účastní všechny organizační jednotky, které jsou součástí výzkumného projektu. Výzkumníci z DEFACTUM, Aarhus University a Research Center for Emergency Medicine podporují meziodvětvovou spolupráci. Studie byla navržena v souladu s prohlášením SPIRIT 2013 (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Účastníci

K účasti ve studii budou pozváni pacienti s akutním zdravotním stavem. Další kritéria zařazení jsou:

• Pacient by měl být ve věku 65 let a více
• Před vstupem do studie by měl pacient bydlet ve svém vlastním domě nebo v pečovatelském domě
• Pacient by měl mít bydliště v jedné ze tří obcí (Viborg, Skive a Silkeborg)
• Pacient musel být vyšetřen praktickým lékařem v případě příslušného onemocnění
• Pacient by měl mluvit a rozumět dánsky.
• Pacient by měl dát informovaný souhlas s účastí ve studii.

Kritéria vyloučení jsou:

• Pacient není schopen dát písemný souhlas
• Kapacita městské akutní týmové péče byla plně využita.

Randomizace

Pacienty identifikuje jejich praktický lékař nebo odesílající lékař (lékař na zavolání nebo ambulance). Poté praktický lékař nebo odesílající lékař (lékař na zavolání nebo ambulance) a lékař na pohotovosti společně prostřednictvím konferenčního hovoru vyhodnotí, zda může být pacient zařazen do studie. Konferenční hovor je lékařské posouzení pacienta, aby se zajistilo, že pacient má kritéria pro zařazení do studie.

Zúčastnění pacienti jsou randomizováni pomocí REDCap do intervenční skupiny nebo kontrolní skupiny, čímž je zajištěno náhodné rozdělení pacientů v poměru 1:2, takže obě skupiny pacientů jsou srovnatelné. Proces randomizace provede návštěva nemocnice na ED. Zkoušející, pacienti, praktičtí lékaři, přednemocniční služba a ED nemohou ovlivnit, do které skupiny budou pacienti zařazeni. ED, praktický lékař, přednemocniční služba, vyšetřovatelé a pacienti nebudou na přidělení maskováni.

Všichni zahrnutí pacienti obdrží informační brožuru a dostanou ústní informace o výzkumném projektu. Při první návštěvě akutního týmu dostane pacient informační brožuru a je ústně informován o projektu. Poté je získán informovaný souhlas k získání relevantních informací z elektronického deníku pacientů.

Zásah

Pokud je pacient randomizován do intervenční skupiny, zahájí léčbu akutní týmy obcí. Akutní tým může doma provést testy žilní krve, EKG a sken močového měchýře. Akutní tým, který je k dispozici 24 hodin denně, řeší léčbu doma a pacienta pečlivě sleduje. Během léčebného kurzu akutní tým a ED specialista probírají léčebný proces buď po telefonu, nebo virtuálně na iPadu, kde je zapojen i pacient. Pokud by chtěl specialista vidět pacienta k posouzení nebo poslat pacienta na rentgen, informuje specialista akutní tým, že pacient musí jít na krátkou kontrolu na ED. Zde si specialista pacienta sám vyšetří a posoudí, zda se pacient může nadále léčit doma, nebo je nutné pacienta přijmout do nemocnice kvůli zhoršení stavu. Specialista na ED je zodpovědný za propuštění pacienta. Pokud je pacient randomizován do kontrolní skupiny, pacient dostane standardní nemocniční léčbu.

Výpočty výkonu

Výstupem projektu je podíl 30denní akutní hospitalizace, což je výstup, který může podpořit výpočet výkonu pro projekt. Levine a kol. ukazuje, že podíl 30denní akutní hospitalizace u pacientů, kteří se léčili doma, je 0,07, zatímco u pacientů v nemocnici je to 0,13. Abychom mohli ukázat rozdíl v podílu akutních readmisí s hladinou významnosti 5% a 80% mocninou a poměrem 1:2, musí být v kontrolní skupině 283 pacientů a v intervenční skupině 566 pacientů. Do studie bude zahrnuto celkem 849 pacientů žijících v obcích Viborg, Skive a Silkeborg.

Data a statistická analýza

Údaje budou částečně získány z dánských národních registrů. Dále budou údaje o využití zdrojů ve skupině HaH, rozměry EuroQoL-5 (EQ-5D) a funkční test Timed up and Go (TUG) vloženy do vyhrazených databází a uloženy v souladu s požadavky dánské agentury pro ochranu dat.

Statistické analýzy budou založeny na principech „intention to treat“ a budou prováděny pomocí STATA 16. Pro popis výchozích proměnných bude provedena deskriptivní statistika. K analýze binárních výstupů bude použita logistická regrese a kontinuální výstupy budou analyzovány pomocí lineární regrese. Výsledky budou hlášeny v souladu s prohlášením CONSORT 2010.