Krankenhaus zu Hause für ältere akut kranke Patienten

Hintergrund

Die dänische Bevölkerung, die über 65 Jahre alt ist, wird voraussichtlich von heute 16 % auf 25 % im Jahr 2042 ansteigen. Dies wird zu einer größeren Nachfrage nach Gesundheitsleistungen führen, eine Aufgabe, die der dänische Krankenhaussektor nicht allein bewältigen kann. Notfalleinweisungen ins Krankenhaus sind nicht die beste Lösung für die Behandlung aller Patienten. Für ältere, gebrechliche Mitbürger ist eine Notaufnahme eine große Umstellung im Alltag und bedeutet oft ein hohes Infektions- und Delirrisiko sowie den Verlust der Funktionsfähigkeit, die erst nach langer Zeit wiedererlangt wird.

Die Gruppe der älteren medizinischen Patienten ist eine breite Gruppe, die eine kohärente und sektorenübergreifende Behandlung erfordert. Diese Patientengruppe wird oft nur kurz hospitalisiert. Die stationäre Aufnahme dieser Patienten mit eher unkomplizierter Behandlung hätte möglicherweise verhindert werden können, wenn die Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus, niedergelassenen Ärzten, ambulanter Versorgung und Kommunen weiter verbessert worden wäre.

Diese komplexen Herausforderungen unterstreichen die Notwendigkeit, innovative Lösungen zu erforschen. Ein alternatives Behandlungsmodell, das international als mögliche Lösung identifiziert wurde, ist das Behandlungsmodell Hospital at Home (HaH). Dieses Modell bietet eine aktive Behandlung eines Zustands, der sonst eine Notaufnahme erfordert hätte, und kann über einen kürzeren Zeitraum im eigenen Zuhause des Patienten durchgeführt werden. Studien haben gezeigt, dass es für ältere Patienten besser ist, zu Hause behandelt zu werden, und dass Patienten, die zu Hause behandelt werden, zufriedener mit ihrer Kontinuität der Versorgung sind. Viele dieser Dienste sind für ältere Patienten angepasst, aber die Dienste können auf unterschiedliche Weise organisiert werden, wobei der Schwerpunkt auf verschiedenen Patientenkategorien liegt.

In den letzten vier Jahren haben Hausärzte, eine Notaufnahme (ED), präklinische Dienste, drei Kommunen sowie Forscher das erste HaH-Behandlungsmodell für ältere akutkranke Patienten in einem dänischen Kontext organisiert, aber das ist noch nicht geschehen implementiert oder evaluiert. Das Ziel dieser Studie ist es, das HaH-Behandlungsmodell für ältere akut erkrankte Patienten zu optimieren. Ziel ist es, die Patientenzufriedenheit zu steigern und den Ressourceneinsatz im Gesundheitswesen zu optimieren, indem unnötige Krankenhausaufenthalte vermieden werden, die die Behandlung beeinträchtigen und verlängern. Wir werden die klinischen Effekte und gesundheitsökonomischen Folgen einer HaH-Behandlung im Vergleich zu einer Standardbehandlung im Krankenhaus unter Verwendung eines offenen RCT-Designs untersuchen.

Studiendesign und Setting

Diese Studie wurde von der Ethikkommission der Region Mitteljütland genehmigt (Nr. 1-10-72-67-20). Um den Patientenpfad zu qualifizieren und die Verallgemeinerbarkeit sicherzustellen, werden wir eine offen gekennzeichnete RCT mit zwei Armen in Zusammenarbeit zwischen Hausärzten, drei Gemeinden (Viborg, Skive und Silkeborg), präklinischem Dienst, ED am Regionalkrankenhaus Viborg in der durchführen Zeitraum zwischen dem 1. Juni 2022 und dem 31. August 2024. Es wurden eine Steuerungsgruppe und eine Task Force eingerichtet, in denen alle am Forschungsprojekt beteiligten Organisationseinheiten vertreten sind und sich aktiv beteiligen. Forscher von DEFACTUM, der Universität Aarhus und dem Forschungszentrum für Notfallmedizin unterstützen die sektorübergreifende Zusammenarbeit. Die Studie wurde in Übereinstimmung mit dem Statement von SPIRIT 2013 (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials) konzipiert.

Teilnehmer

Patienten mit akuten Erkrankungen werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Weitere Einschlusskriterien sind:

• Der Patient sollte mindestens 65 Jahre alt sein
• Der Patient sollte vor Eintritt in die Studie in seiner eigenen Wohnung oder einem Pflegeheim leben
• Der Patient sollte in einer der drei Gemeinden (Viborg, Skive und Silkeborg) wohnhaft sein.
• Der Patient muss im vorliegenden Krankheitsfall beim Hausarzt aufgesucht worden sein
• Der Patient sollte Dänisch sprechen und verstehen.
• Der Patient sollte der Teilnahme an der Studie nach Aufklärung zustimmen.

Ausschlusskriterien sind:

• Der Patient ist nicht in der Lage, eine schriftliche Einwilligung zu erteilen
• Die Kapazitäten des kommunalen Akutteams waren voll ausgelastet.

Randomisierung

Patienten werden von ihrem Hausarzt oder dem überweisenden Arzt (Bereitschafts- oder Ambulanzarzt) identifiziert. Anschließend evaluieren der Hausarzt oder der überweisende Arzt (Bereitschafts- oder Ambulanzarzt) und ein ED-Arzt gemeinsam per Telefonkonferenz, ob der Patient in die Studie aufgenommen werden kann. Die Telefonkonferenz ist eine medizinische Beurteilung des Patienten, um sicherzustellen, dass der Patient die Kriterien für die Aufnahme in die Studie erfüllt.

Die teilnehmenden Patienten werden mittels REDCap randomisiert der Interventionsgruppe bzw. Kontrollgruppe zugeteilt, was eine zufällige Verteilung der Patienten im Verhältnis 1:2 gewährleistet, sodass die beiden Patientengruppen vergleichbar sind. Der Randomisierungsprozess wird durch den Krankenhausbesuch bei ED durchgeführt. Die Untersucher, Patienten, Hausärzte, der präklinische Dienst und die Notaufnahme können keinen Einfluss darauf nehmen, welcher Gruppe die Patienten zugeordnet werden. Die Notaufnahme, Hausarzt, präklinischer Dienst, Prüfärzte und Patienten werden bei der Zuordnung nicht maskiert.

Alle eingeschlossenen Patienten erhalten eine Informationsbroschüre und werden mündlich über das Forschungsprojekt informiert. Beim ersten Besuch des Akutteams erhält der Patient ein Informationsheft und wird mündlich über das Projekt informiert. Dann wird eine Einverständniserklärung eingeholt, um relevante Informationen aus dem elektronischen Patientenjournal zu erhalten.

Intervention

Wenn der Patient in die Interventionsgruppe randomisiert wird, beginnen die Akutteams der Gemeinden mit der Behandlung. Das Akutteam kann zu Hause venöse Blutuntersuchungen, EKG und Blasenscan machen. Das rund um die Uhr verfügbare Akutteam übernimmt die Behandlung zu Hause und begleitet den Patienten engmaschig. Während des Behandlungsverlaufs besprechen das Akutteam und der ED-Spezialist den Behandlungsablauf entweder telefonisch oder virtuell auf einem iPad, bei dem auch der Patient mit einbezogen wird. Möchte der Facharzt den Patienten zur Begutachtung aufsuchen oder zum Röntgen schicken, teilt der Facharzt dem Akutteam mit, dass der Patient zu einer kurzen Kontrolle in die Notaufnahme muss. Hier untersucht der Facharzt den Patienten selbst und beurteilt, ob der Patient zu Hause weiterbehandelt werden kann, oder ob der Patient aufgrund einer Verschlechterung des Zustandes ins Krankenhaus eingeliefert werden muss. Der ED-Spezialist ist für die Entlassung des Patienten verantwortlich. Wenn der Patient in die Kontrollgruppe randomisiert wird, erhält der Patient die Standard-Krankenhausbehandlung.

Leistungsberechnungen

Ein Ergebnis des Projekts ist der Anteil von 30 Tagen akuter Krankenhauseinweisung, was ein Ergebnis ist, das eine Leistungsberechnung für das Projekt unterstützen kann. Levine et al. zeigt, dass der Anteil der 30-tägigen Akut-Krankenhausaufenthalte bei Patienten, die in der eigenen Wohnung behandelt wurden, 0,07 beträgt, während er bei Patienten im Krankenhaus 0,13 beträgt. Damit wir einen Unterschied im Anteil der akuten Wiederaufnahmen mit einem Signifikanzniveau von 5 % und 80 % Power und einem Verhältnis von 1:2 zeigen können, müssen 283 Patienten in der Kontrollgruppe und 566 Patienten in der Interventionsgruppe sein. Insgesamt werden 849 Patienten aus den Gemeinden Viborg, Skive und Silkeborg in die Studie aufgenommen.

Daten und statistische Analyse

Die Daten werden teilweise von den dänischen Nationalregistern bezogen. Darüber hinaus werden Daten zur Ressourcennutzung in der HaH-Gruppe, EuroQoL-5-Dimensionen (EQ-5D) und dem Funktionstest Timed up and Go (TUG) in spezielle Datenbanken eingegeben und gemäß den Anforderungen der dänischen Datenschutzbehörde gespeichert.

Statistische Analysen basieren auf dem „Intention-to-treat“-Prinzip und werden mit STATA 16 durchgeführt. Deskriptive Statistiken werden durchgeführt, um Basisvariablen zu beschreiben. Die logistische Regression wird verwendet, um die binären Ergebnisse zu analysieren, und die kontinuierlichen Ergebnisse werden mithilfe der linearen Regression analysiert. Die Ergebnisse werden gemäß der CONSORT-Erklärung von 2010 veröffentlicht.