Szpital w domu dla starszych pacjentów z ostrymi chorobami

Tło

Oczekuje się, że populacja Danii w wieku powyżej 65 lat wzrośnie z obecnych 16% do 25% w 2042 r. Spowoduje to większy popyt na usługi opieki zdrowotnej, co jest zadaniem, którego duński sektor szpitalny nie jest w stanie wykonać samodzielnie. Przyjęcia do szpitala w nagłych wypadkach nie są najlepszym rozwiązaniem dla leczenia wszystkich pacjentów. Dla starszych, słabych obywateli przyjęcie w nagłych wypadkach jest dużą zmianą w codziennym życiu i często oznacza duże ryzyko infekcji i delirium oraz utratę sprawności funkcjonalnej, której odzyskanie zajmuje dużo czasu.

Grupa starszych pacjentów medycznych jest szeroką grupą, która wymaga spójnego i ponadsektorowego leczenia. Ta grupa pacjentów jest często hospitalizowana tylko przez krótki okres. Hospitalizacji tych pacjentów z raczej nieskomplikowanym leczeniem można by prawdopodobnie zapobiec, gdyby współpraca między szpitalem, lekarzami pierwszego kontaktu (GP), służbą przedszpitalną i gminami została jeszcze bardziej ulepszona.

Te złożone wyzwania podkreślają potrzebę poszukiwania innowacyjnych rozwiązań. Alternatywnym modelem opieki, który został uznany na arenie międzynarodowej za możliwe rozwiązanie, jest model leczenia Hospital at Home (HaH). Model ten oferuje aktywne leczenie schorzenia, które w przeciwnym razie wymagałoby przyjęcia w trybie pilnym i może być prowadzone przez krótszy czas we własnym domu pacjenta. Badania wykazały, że starszym pacjentom lepiej jest leczyć się w domu, a pacjenci leczeni we własnym domu są bardziej zadowoleni z ciągłości opieki. Wiele z tych usług jest dostosowanych do pacjentów w podeszłym wieku, ale usługi te można zorganizować na różne sposoby, koncentrując się na różnych kategoriach pacjentów.

W ciągu ostatnich czterech lat lekarze pierwszego kontaktu, izba przyjęć (SOR), opieka przedszpitalna, trzy gminy oraz badacze zorganizowali pierwszy model leczenia HaH dla pacjentów w podeszłym wieku z ostrymi chorobami w kontekście duńskim, ale nie został on jeszcze wdrożone lub ocenione. Celem tego badania jest optymalizacja modelu leczenia HaH u pacjentów w podeszłym wieku z ostrymi chorobami. Celem jest zwiększenie satysfakcji pacjentów i optymalizacja wykorzystania zasobów w opiece zdrowotnej poprzez unikanie niepotrzebnych hospitalizacji, które utrudniają i wydłużają leczenie. Zbadamy efekty kliniczne i zdrowotne konsekwencje leczenia HaH w porównaniu ze standardowym leczeniem szpitalnym przy użyciu otwartego projektu RCT.

Projekt badania i oprawa

Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyczną Regionu Centralnej Danii (nr. 1-10-72-67-20). Aby zakwalifikować ścieżkę pacjenta i zapewnić możliwość jej uogólnienia, przeprowadzimy otwarte RCT z dwoma ramionami we współpracy między lekarzami pierwszego kontaktu, trzema gminami (Viborg, Skive i Silkeborg), usługami przedszpitalnymi, oddziałem ratunkowym w szpitalu regionalnym w Viborg w okres od 1 czerwca 2022 r. do 31 sierpnia 2024 r. Powołano grupę sterującą i grupę zadaniową, w której są reprezentowane i aktywnie uczestniczą wszystkie jednostki organizacyjne wchodzące w skład projektu badawczego. Naukowcy stowarzyszeni z DEFACTUM, Uniwersytetem w Aarhus i Centrum Badań nad Medycyną Ratunkową wspierają współpracę międzysektorową. Badanie zostało zaprojektowane zgodnie z oświadczeniem SPIRIT 2013 (Standardowe pozycje protokołu: zalecenia dotyczące badań interwencyjnych).

Uczestnicy

Pacjenci z ostrym stanem chorobowym zostaną zaproszeni do udziału w badaniu. Inne kryteria włączenia to:

• Pacjent powinien mieć 65 lat i więcej
• Przed przystąpieniem do badania pacjent powinien mieszkać we własnym domu lub domu opieki
• Pacjent powinien mieszkać w jednej z trzech gmin (Viborg, Skive i Silkeborg)
• Pacjent musi być widziany przez lekarza pierwszego kontaktu w przypadku danej choroby
• Pacjent powinien mówić i rozumieć język duński.
• Pacjent powinien wyrazić świadomą zgodę na udział w badaniu.

Kryteria wykluczenia to:

• Pacjent nie jest w stanie wyrazić pisemnej zgody
• Możliwości miejskiego zespołu pomocy doraźnej zostały w pełni wykorzystane.

Randomizacja

Pacjenci będą identyfikowani przez swojego lekarza pierwszego kontaktu lub lekarza kierującego (lekarz dyżurny lub karetka pogotowia). Następnie lekarz pierwszego kontaktu lub lekarz kierujący (lekarz dyżurny lub karetka pogotowia) oraz lekarz SOR wspólnie podczas telekonferencji ocenią, czy pacjent może zostać włączony do badania. Telekonferencja to ocena medyczna pacjenta w celu upewnienia się, że spełnia on kryteria włączenia do badania.

Pacjenci biorący udział w badaniu są losowo przydzielani za pomocą REDCap do grupy interwencyjnej lub kontrolnej, co zapewnia losowy rozkład pacjentów w stosunku 1:2, dzięki czemu obie grupy pacjentów są porównywalne. Proces randomizacji zostanie przeprowadzony przez wizytację w szpitalu na SOR. Badacze, pacjenci, lekarze pierwszego kontaktu, opieka przedszpitalna i SOR nie mają wpływu na to, do jakiej grupy zostaną przydzieleni pacjenci. SOR, lekarz rodzinny, służby przedszpitalne, badacze i pacjenci nie będą zamaskowani w przydziale.

Wszyscy włączeni pacjenci otrzymają broszurę informacyjną i ustne informacje na temat projektu badawczego. Na pierwszej wizycie zespołu ostrego pacjent otrzymuje broszurę informacyjną i jest ustnie informowany o projekcie. Następnie uzyskuje się świadomą zgodę na uzyskanie odpowiednich informacji z elektronicznego dziennika pacjenta.

Interwencja

Jeśli pacjent jest losowo przydzielany do grupy interwencyjnej, leczenie rozpoczynają gminne zespoły doraźne. Zespół ostry może wykonać badania krwi żylnej, EKG i skan pęcherza moczowego w domu. Dostępny przez całą dobę zespół doraźny prowadzi leczenie w domu i ściśle obserwuje pacjenta. Podczas kursu leczenia zespół ostry i specjalista SOR omawiają proces leczenia przez telefon lub wirtualnie na iPadzie, w który zaangażowany jest również pacjent. Jeśli specjalista chciałby zobaczyć pacjenta w celu oceny lub skierowania pacjenta na zdjęcie rentgenowskie, informuje zespół ostry, że pacjent musi udać się na krótką kontrolę na SOR. Tutaj specjalista sam bada pacjenta i ocenia, czy pacjent może być dalej leczony w domu, czy też musi zostać przyjęty do szpitala z powodu pogorszenia stanu. Specjalista SOR jest odpowiedzialny za wypisanie pacjenta. Jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy kontrolnej, otrzyma standardowe leczenie szpitalne.

Obliczenia mocy

Wynik w projekcie to odsetek 30-dniowej ostrej hospitalizacji, który jest wynikiem, który może wspierać obliczenia mocy dla projektu. Levine i in. pokazuje, że odsetek 30-dniowej hospitalizacji w trybie ostrym dla pacjentów leczonych we własnym domu wynosi 0,07, natomiast dla pacjentów w szpitalu 0,13. Abyśmy mogli wykazać różnicę w odsetku rehospitalizacji ostrych przy poziomie istotności 5% i mocy 80% oraz stosunku 1:2, w grupie kontrolnej musi być 283 pacjentów, aw grupie interwencyjnej 566 pacjentów. Badaniem zostanie objętych łącznie 849 pacjentów mieszkających w gminach Viborg, Skive i Silkeborg.

Dane i analiza statystyczna

Dane będą częściowo pozyskiwane z duńskich rejestrów krajowych. Ponadto dane dotyczące wykorzystania zasobów w grupie HaH, EuroQoL-5 Dimensions (EQ-5D) oraz test funkcjonalny Timed up and Go (TUG) będą wprowadzane do dedykowanych baz danych i przechowywane zgodnie z wymogami Duńskiej Agencji Ochrony Danych.

Analizy statystyczne będą oparte na zasadach „zamiaru leczenia” i zostaną przeprowadzone przy użyciu STATA 16. W celu opisania zmiennych bazowych zostaną przeprowadzone statystyki opisowe. Regresja logistyczna zostanie wykorzystana do analizy wyników binarnych, a wyniki ciągłe zostaną przeanalizowane za pomocą regresji liniowej. Wyniki zostaną podane zgodnie z oświadczeniem CONSORT 2010.