Hjemmesykehus for eldre akutt syke pasienter

Bakgrunn

Den danske befolkningen som er over 65 år forventes å øke fra 16 % i dag til 25 % i 2042. Dette vil resultere i en større etterspørsel etter helsetjenester, noe som er en oppgave som den danske sykehussektoren ikke kan utføre alene. Akuttinnleggelser på sykehus er ikke den beste løsningen for behandling av alle pasienter. For eldre, skrøpelige borgere er en akuttinnleggelse en stor endring i hverdagen og innebærer ofte stor risiko for infeksjon og delirium og tap av funksjonsevne som tar lang tid å gjenvinne.

Gruppen eldre medisinske pasienter er en bred gruppe som krever en sammenhengende og tverrsektoriell behandling. Denne pasientgruppen er ofte kun innlagt i en kort periode. Innleggelsen av disse pasientene med nokså ukomplisert behandling kunne muligens vært forhindret dersom samarbeidet mellom sykehus, allmennleger, prehospital tjeneste og kommuner hadde blitt ytterligere forbedret.

Disse komplekse utfordringene understreker behovet for å utforske innovative løsninger. En alternativ omsorgsmodell som internasjonalt har blitt identifisert som en mulig løsning er behandlingsmodellen Hospital at Home (HaH). Denne modellen tilbyr aktiv behandling av en tilstand som ellers ville ha krevd akuttinnleggelse og kan utføres over kortere tid i pasientens eget hjem. Studier har vist at det er bedre for eldre pasienter å bli behandlet i hjemmet, og at pasienter som behandles i eget hjem er mer fornøyd med kontinuiteten i omsorgen. Mange av disse tjenestene er tilpasset eldre pasienter, men tjenestene kan organiseres på ulike måter, med fokus på ulike pasientkategorier.

I løpet av de siste fire årene har fastleger, akuttmottak (ED), prehospital tjeneste, tre kommuner, samt forskere organisert den første HaH-behandlingsmodellen for eldre akutt syke pasienter i dansk sammenheng, men den er ennå ikke blitt gjennomført. implementert eller evaluert. Målet med denne studien er å optimalisere HaH-behandlingsmodellen for eldre akutt syke pasienter. Målet er å øke pasienttilfredsheten og optimalisere ressursbruken i helsevesenet ved å unngå unødvendige sykehusinnleggelser som svekker og forlenger behandlingen. Vi vil undersøke kliniske effekter og helseøkonomiske konsekvenser av HaH-behandling sammenlignet med standard sykehusbehandling ved bruk av et åpent merket RCT-design.

Studiedesign og setting

Denne studien ble godkjent av den etiske komité, Region Midtjylland (nr. 1-10-72-67-20). For å kvalifisere pasientforløpet og for å sikre generaliserbarheten vil vi gjennomføre en åpen merket RCT med to armer i samarbeid mellom fastleger, tre kommuner (Viborg, Skive og Silkeborg), prehospital tjeneste, ED ved Regionsykehuset, Viborg i perioden mellom 1. juni 2022 og 31. august 2024. Det er etablert en styringsgruppe og en arbeidsgruppe der alle organisatoriske enheter som inngår i forskningsprosjektet er representert og aktivt deltar. Forskere tilknyttet DEFACTUM, Aarhus Universitet og Forskningssenter for akuttmedisin støtter det tverrsektorielle samarbeidet. Studien ble designet i samsvar med SPIRIT 2013-erklæringen (Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials).

Deltakere

Pasienter med en akutt medisinsk tilstand vil bli invitert til å delta i studien. Andre inkluderingskriterier er:

• Pasienten bør være 65 år og eldre
• Pasienten bør bo i eget hjem eller sykehjem før han går inn i studien
• Pasienten bør være bosatt i en av de tre kommunene (Viborg, Skive og Silkeborg)
• Pasienten skal ha vært oppsøkt av fastlegen ved den aktuelle sykdommen
• Pasienten skal snakke og forstå dansk.
• Pasienten bør gi informert samtykke til å delta i studien.

Ekskluderingskriterier er:

• Pasienten kan ikke gi skriftlig samtykke
• Kapasiteten til den kommunale akutte teamomsorgen ble utnyttet fullt ut.

Randomisering

Pasienter vil bli identifisert av fastlegen eller henvisende lege (vaktlege eller ambulanselege). Deretter vil fastlegen eller henvisende lege (vakt- eller ambulanselege) og en akuttmottakslege i fellesskap gjennom en telefonkonferanse vurdere om pasienten kan inkluderes i studien. Telefonkonferansen er en medisinsk vurdering av pasienten for å sikre at pasienten har kriteriene for inkludering i studien.

De deltakende pasientene randomiseres ved hjelp av REDCap til intervensjonsgruppe eller kontrollgruppe, noe som sikrer tilfeldig fordeling av pasienter i forholdet 1:2, slik at de to pasientgruppene er sammenlignbare. Randomiseringsprosessen vil bli utført av sykehusbesøket ved ED. Utredere, pasienter, fastleger, prehospital tjeneste og akuttmottaket kan ikke påvirke hvilken gruppe pasientene skal tilordnes. Legevakten, fastlegen, prehospitaltjenesten, etterforskere og pasienter vil ikke være maskert for tildelingen.

Alle pasienter som er inkludert vil motta et informasjonshefte og få muntlig informasjon om forskningsprosjektet. Ved første besøk av akuttteamet får pasienten et informasjonshefte og informeres muntlig om prosjektet. Deretter innhentes informert samtykke for å få relevant informasjon fra elektronisk pasientjournal.

Innblanding

Dersom pasienten randomiseres til intervensjonsgruppen, starter kommunens akuttteam behandlingen. Akuttteamet kan ta veneblodprøver, EKG og blæreskanning hjemme. Akuttteamet, som er tilgjengelig hele døgnet, håndterer behandlingen hjemme og følger pasienten tett. I løpet av behandlingsforløpet diskuterer akuttteamet og ED-spesialisten behandlingsforløpet enten over telefon eller virtuelt på iPad, hvor også pasienten er involvert. Dersom spesialisten ønsker å se pasienten for vurdering eller sende pasienten til røntgen, informerer spesialisten akuttteamet om at pasienten må til en kort kontroll i akuttmottaket. Her undersøker spesialisten selv pasienten og vurderer om pasienten kan fortsette å behandles hjemme, eller om pasienten må legges inn på sykehus på grunn av forverring av tilstanden. ED-spesialisten er ansvarlig for å skrive ut pasienten. Dersom pasienten er randomisert til kontrollgruppen, vil pasienten få standard sykehusbehandling.

Effektberegninger

Et utfall i prosjektet er andelen 30 dagers akutt innleggelse, som er et utfall som kan støtte en effektberegning for prosjektet. Levine et al. viser at andelen 30 dagers akutt innleggelse for pasienter som har vært behandlet i eget hjem er 0,07, mens den for pasienter i sykehus er 0,13. For at vi skal vise forskjell i andel akutte reinnleggelser med signifikansnivå på 5 % og 80 % kraft og ratio 1:2, må det være 283 pasienter i kontrollgruppen og 566 pasienter i intervensjonsgruppen. Totalt 849 pasienter bosatt i Viborg, Skive og Silkeborg kommuner skal inkluderes i studien.

Data og statistisk analyse

Data vil delvis innhentes fra de danske folkeregistrene. Videre vil data om ressursbruk i HaH group, EuroQoL-5 Dimensions (EQ-5D) og funksjonstesten Timed up and Go (TUG) legges inn i dedikerte databaser og lagres i henhold til det danske datatilsynets krav.

Statistiske analyser vil være basert på "intensjon å behandle"-prinsipper og vil bli utført ved bruk av STATA 16. Beskrivende statistikk vil bli utført for å beskrive grunnlinjevariabler. Logistisk regresjon vil bli brukt til å analysere de binære resultatene og de kontinuerlige resultatene vil bli analysert ved hjelp av lineær regresjon. Resultatene vil bli rapportert i samsvar med CONSORT 2010-erklæringen.