Hospital domiciliario para pacientes ancianos con enfermedades agudas

Fondo

Se espera que la población danesa mayor de 65 años aumente del 16 % actual al 25 % en 2042. Esto dará como resultado una mayor demanda de servicios de atención médica, que es una tarea que el sector hospitalario danés no puede realizar solo. Los ingresos hospitalarios de urgencia no son la mejor solución para el tratamiento de todos los pacientes. Para los ciudadanos ancianos y frágiles, un ingreso de emergencia es un gran cambio en la vida diaria y, a menudo, significa un gran riesgo de infección y delirio y pérdida de la capacidad funcional que lleva mucho tiempo recuperar.

El colectivo de pacientes médicos mayores es un grupo amplio que demanda un tratamiento coherente y transversal. Este grupo de pacientes a menudo solo está hospitalizado por un período corto. La hospitalización de estos pacientes con un tratamiento bastante sencillo posiblemente podría haberse evitado si se hubiera mejorado aún más la colaboración entre el hospital, los médicos generales (GP), el servicio prehospitalario y los municipios.

Estos desafíos complejos subrayan la necesidad de explorar soluciones innovadoras. Un modelo alternativo de atención que a nivel internacional se ha identificado como una posible solución es el modelo de tratamiento Hospital at Home (HaH). Este modelo ofrece un tratamiento activo de una condición que de otro modo habría exigido la admisión de emergencia y se puede realizar durante un período de tiempo más corto en el propio hogar de los pacientes. Los estudios han demostrado que es mejor que los pacientes de edad avanzada reciban tratamiento en el hogar y que los pacientes que reciben tratamiento en su propio hogar están más satisfechos con la continuidad de su atención. Muchos de estos servicios están adaptados para pacientes de edad avanzada, pero los servicios se pueden organizar de diferentes maneras, enfocándose en diferentes categorías de pacientes.

Durante los últimos cuatro años, los médicos de cabecera, un departamento de urgencias (SU), el servicio prehospitalario, tres municipios, así como investigadores, han organizado el primer modelo de tratamiento de HaH para pacientes ancianos con enfermedades agudas en un contexto danés, pero aún no se ha llevado a cabo. implementado o evaluado. El objetivo de este estudio es optimizar el modelo de tratamiento de HaH para pacientes ancianos con enfermedades agudas. El objetivo es aumentar la satisfacción de los pacientes y optimizar el uso de los recursos en salud evitando hospitalizaciones innecesarias que perjudican y prolongan el tratamiento. Investigaremos los efectos clínicos y las consecuencias económicas para la salud del tratamiento de HaH en comparación con el tratamiento hospitalario estándar utilizando un diseño de ECA abierto.

Diseño y escenario del estudio

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética, Región Central de Dinamarca (núm. 1-10-72-67-20). Para calificar la vía del paciente y garantizar la generalización, realizaremos un ECA abierto con dos brazos en colaboración entre médicos de cabecera, tres municipios (Viborg, Skive y Silkeborg), servicio prehospitalario, ED en el Hospital Regional, Viborg en el período comprendido entre el 1 de junio de 2022 y el 31 de agosto de 2024. Se ha establecido un grupo de dirección y un grupo de trabajo en el que están representadas y participan activamente todas las unidades organizativas que forman parte del proyecto de investigación. Los investigadores afiliados a DEFACTUM, la Universidad de Aarhus y el Centro de Investigación de Medicina de Emergencia apoyan la colaboración intersectorial. El estudio se diseñó de acuerdo con la declaración SPIRIT 2013 (Ítems del Protocolo Estándar: Recomendaciones para Ensayos Intervencionistas).

Participantes

Los pacientes con una condición médica aguda serán invitados a participar en el estudio. Otros criterios de inclusión son:

• El paciente debe tener 65 años o más.
• El paciente debe vivir en su propia casa o en un hogar de ancianos antes de ingresar al estudio.
• El paciente debe residir en uno de los tres municipios (Viborg, Skive y Silkeborg)
• El paciente debe haber sido visto por el médico de cabecera en el caso de la enfermedad en cuestión.
• El paciente debe hablar y entender danés.
• El paciente debe dar su consentimiento informado para participar en el estudio.

Los criterios de exclusión son:

• El paciente no puede dar su consentimiento por escrito.
• Se utilizó al máximo la capacidad del equipo municipal de atención de agudos.

Aleatorización

Los pacientes serán identificados por su médico de cabecera o el médico remitente (médico de guardia o de ambulancia). Luego, el médico de cabecera o el médico de referencia (médico de guardia o de la ambulancia) y un médico de urgencias evaluarán conjuntamente a través de una conferencia telefónica si el paciente puede ser incluido en el estudio. La llamada de conferencia es una evaluación médica del paciente para garantizar que el paciente cumpla con los criterios para la inclusión en el estudio.

Los pacientes participantes son aleatorizados mediante REDCap al grupo de intervención o grupo control, lo que asegura una distribución aleatoria de los pacientes en la proporción 1:2, de modo que los dos grupos de pacientes sean comparables. El proceso de aleatorización se realizará mediante la visita al hospital en el SU. Los investigadores, los pacientes, los médicos de cabecera, el servicio prehospitalario y el servicio de urgencias no pueden influir en a qué grupo se asignarán los pacientes. El servicio de urgencias, el médico de cabecera, el servicio prehospitalario, los investigadores y los pacientes no estarán enmascarados en la asignación.

Todos los pacientes incluidos recibirán un folleto informativo y obtendrán información oral sobre el proyecto de investigación. En la primera visita del equipo de agudos, el paciente recibe un folleto informativo y se le informa oralmente sobre el proyecto. Luego, se obtiene el consentimiento informado para obtener información relevante del diario electrónico del paciente.

Intervención

Si el paciente es aleatorizado al grupo de intervención, los equipos de agudos de los municipios inician el tratamiento. El equipo de cuidados intensivos puede realizar análisis de sangre venosa, ECG y exploración de la vejiga en el hogar. El equipo de agudos, que está disponible las 24 horas, se encarga del tratamiento en casa y sigue de cerca al paciente. Durante el curso del tratamiento, el equipo de cuidados intensivos y el especialista en urgencias analizan el proceso de tratamiento por teléfono o virtualmente en un iPad, donde también participa el paciente. Si el especialista desea ver al paciente para una evaluación o enviar al paciente para una radiografía, el especialista informa al equipo de agudos que el paciente debe ir a un breve chequeo en el servicio de urgencias. Aquí, el especialista examina al paciente por sí mismo y evalúa si el paciente puede seguir siendo tratado en casa, o si el paciente debe ser ingresado en el hospital debido al deterioro de la condición. El especialista en urgencias es responsable de dar de alta al paciente. Si el paciente se aleatoriza al grupo de control, el paciente recibirá el tratamiento hospitalario estándar.

Cálculos de potencia

Un resultado del proyecto es la proporción de 30 días de hospitalización aguda, que es un resultado que puede respaldar un cálculo de potencia para el proyecto. Levine et al. muestra que la proporción de hospitalización aguda de 30 días para los pacientes que han sido atendidos en su propio domicilio es de 0,07, mientras que para los pacientes hospitalizados es de 0,13. Para que podamos mostrar una diferencia en la proporción de reingresos agudos con un nivel de significación del 5 % y un poder del 80 % y una relación de 1:2, debe haber 283 pacientes en el grupo de control y 566 pacientes en el grupo de intervención. Se incluirán en el estudio un total de 849 pacientes que viven en los municipios de Viborg, Skive y Silkeborg.

Datos y análisis estadístico

Los datos se obtendrán en parte de los registros nacionales daneses. Además, los datos sobre el uso de recursos en el grupo HaH, EuroQoL-5 Dimensiones (EQ-5D) y la prueba funcional Timed up and Go (TUG) se ingresarán en bases de datos dedicadas y se almacenarán de acuerdo con los requisitos de la Agencia Danesa de Protección de Datos.

Los análisis estadísticos se basarán en los principios de "intención de tratar" y se realizarán con STATA 16. Se realizarán estadísticas descriptivas para describir las variables de referencia. Se utilizará la regresión logística para analizar los resultados binarios y los resultados continuos se analizarán mediante la regresión lineal. Los resultados se informarán de acuerdo con la declaración CONSORT 2010.