Vyhodnotit, zda infuze dexmedetomidinu poskytuje renální ochranu u pacientů podstupujících bypass koronární tepny

ÚVOD:

Výskyt akutního poškození ledvin spojeného s kardiochirurgickým výkonem (CSA-AKI) se pohybuje od 5 do 42 %.1 Toto procento bylo zjištěno jako 7,86 % podle studie provedené v Pákistánu. 2 Závažné CSA-AKI je nezávisle spojeno s troj až osminásobně vyšší perioperační mortalitou, prodlouženou délkou pobytu na JIP a v nemocnici a zvýšenými náklady na péči.3 Etiologie renálního poškození je způsobena především elevacemi hladin reninu v důsledku hyperaktivity sympatiku vedle nefrotoxických zánětlivých a hemodynamických složek.4 Rizikové rizikové faktory, a to i u pacientů s úplným uzdravením ledvin.3 Dosud neexistuje žádná definitivní strategie prevence AKI po kardiochirurgickém výkonu.5

Dexmedetomidin je selektivní a silný agonista α2-adrenoceptorů, který se používá pro své anxiolytické, sedativní a analgetické vlastnosti.6 Snižuje odtok sympatiku centrálním nervovým systémem v závislosti na dávce a má analgetické účinky šetřící opioidy. Existuje stále více důkazů o jeho orgánově-ochranných vlastnostech proti ischemickému a hypoxickému poškození, včetně kardioprotekce, neuroprotekce a renoprotekce.7,8 Peng a kol. ve své metaanalýze zdůraznil významnou roli dexmedetomidinu při snižování AKI po bypassových operacích.8 Pak R.Shi a H-T. Toe také poukázal na slibnou renoprotektivní roli dexmedetomidinu v operacích CABG. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) je jednou z nejnovějších klasifikací identifikace AKI a běžně se používá v různých studiích. 11 V roce 2016 Ammar AS et al. ve své studii dokumentovali renoprotektivní roli peroperační infuze dexmedetomidinu v kardiochirurgii.4 Cílem této studie je použití infuze dexmedetomidinu k ochraně ledvin při srdečních operacích.

PACIENTI A METODY:

Cílem této studie bylo porovnat změny sérového kreatininu a vylučování moči do 48 hodin po operaci u pacientů, kteří dostávali infuzi dexmedetomidinu navíc ke standardnímu protokolu, ve srovnání s pacienty, kteří dostávali pouze standardní protokol, a zjistit, zda infuze dexmedetomidinu snížila výskyt akutního poškození ledvin (AKI) u pacientů podstupujících bypass koronární artérie (CABG) v terciárním srdečním centru v Karáčí v Pákistánu. Tato studie, randomizovaná kontrolní studie, byla provedena na oddělení anestezie a intenzivní péče, Národní institut kardiovaskulárních nemocí (NICVD), Karáčí, po dobu 6 měsíců (01/08/2021 až 31/1/2022), po schválení komisí pro etické hodnocení NICVD, Karáčí.

Velikost vzorku pro studii byla vypočtena pomocí G*Power verze 3.1.9.2 s použitím metody výpočtu velikosti vzorku pro oboustranné testování hypotéz dvou nezávislých průměrů. Vezmeme-li průměr a standardní odchylku sérového kreatininu po 48 hodinách CABG v dexmedetomidinu a kontrolní skupině, jak uvádí Ammar AS et al. [3], na 5% hladině významnosti a 90% síle testu byla vypočtena minimální požadovaná velikost vzorku n=6 pacientů v každé skupině. Vzhledem k efektu návrhu bylo rozhodnuto o velikosti vzorku 30 pacientů v každé skupině. N = 60 = 30 (kontrola) + 30 (léčba).

Do studie byli zahrnuti pacienti ve věku 18 až 65 let, kteří podstoupili izolovaný bypass koronární tepny a měli fyzický stav ASA třídy IV. Všichni pacienti s předoperačním poškozením ledvin (zvýšené hladiny kreatininu a dusíku močoviny v krvi), užívající diuretika, preexistující onemocnění jater nebo plic, onemocnění periferních cév, předchozí srdeční operace, urgentní operace, znovuotevřené operace, operace vyžadující hlubokou hypotermickou zástavu oběhu, předoperační použití inotropů nebo vazopresorů, peroperační použití diuretik, perioperační epizoda KPR, předoperační hladina hemoglobinu nižší než 12 mg/dl, hematologické poruchy as morbidní obezitou byly vyloučeny.

Před operací bylo provedeno pečlivé posouzení kardiovaskulárního systému a vyšetření pro vylučovací kritéria a rutinní vyšetření, která zahrnovala kompletní krevní obraz, koagulační profil, jaterní a renální testy, krevní skupiny, rentgen hrudníku, EKG a echokardiografii. V den operace na operačním sále (OT) byla zavedena širokoprůchodová intravenózní kanyla (16G). Jako premedikace byl podáván midazolam (0,01-0,02 mg/kg). Arteriální kanyla byla aplikována v lokální anestezii v a. radialis. Na operačním sále byl aplikován pulzní oxymetr (SpO2), pětisvodové EKG a invazivní monitorování arteriálního krevního tlaku. Dávky indukce byly upraveny podle hemodynamiky a funkce myokardu pacienta. Anestézie byla vyvolána propofolem (1-5 mg/kg) vedle nalbufinu (0,1-0,2 mg/kg) a atrakuria (0,6 mg/kg). Po preoxygenaci po dobu 3 minut a nakonec byla zavedena endotracheální trubice vhodné velikosti a pacient byl připojen k IPPV. Anestezie byla udržována inhalačním činidlem (isofluranem) (1-2 %) ve 100% kyslíku se záměrem udržet střední arteriální krevní tlak a srdeční frekvenci v rozmezí 20 % výchozí hodnoty. Atracurium bude podáváno v dávce 0,1-0,2 mg/kg k udržení svalové relaxace po celou dobu procedury. Celkem 60 pacientů jsme po informovaném a písemném souhlasu rozdělili do dvou skupin pomocí počítačem generovaného náhodného rozdělení na základě Bernoulliho rozdělení s pravděpodobností úspěchu (přidělení léčebné skupiny) 0,50. Ve skupině Dexmedetomidine (skupina D) pacienti dostávali infuzi dexmedetomidinu navíc ke standardnímu léčebnému protokolu (0,4 μg/kg/h od úvodu do anestezie do konce operace). Zatímco v kontrolní skupině (skupina C) budou pacienti zařazeni do této skupiny dostávat pouze standardní léčebný protokol. K hodnocení incidence akutního poškození ledvin jsme použili protokol KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes). Tento protokol definuje akutní poškození ledvin jako zvýšení sérového kreatininu o více než 0,3 mg/dl během 48 hodin NEBO objem moči menší než 0,5 ml/kg/h po dobu 6 hodin. 12 Po navození anestezie byl zaveden centrální žilní katetr, močový katétr a teplotní sonda. Před kožní incizí byl injikován další nalbufin. Arteriální krevní plyny, sérový Na a K, hematokrit a glykémie byly měřeny po úvodu do anestezie, během CPB, po odstavení od CPB a dle potřeby. Aktivovaný čas srážení byl měřen na začátku, 3 minuty po podání heparinu, během CPB a nakonec po zrušení heparinu protaminsulfátem. Primárním výsledkem studie byl sérový kreatinin (mg/dl), který byl měřen před operací na začátku a poté 48 hodin po operaci. Sekundárními výstupy byl výskyt vylučování moči za hodinu po dobu až 48 hodin po operaci, operační doba od navození anestezie do uzavření kůže, doba zkřížené svorky aorty od aplikace zkřížené svorky aorty do uvolnění aorty, doba CPB od připojení pacienta do mimotělního oběhu do ukončení CPB, délka pobytu na JIP od převozu pacienta z operačního sálu na JIP do propuštění pacienta na oddělení, epizody bradykardie a hypotenze, dávkování inotropik a hladiny hemoglobinu na začátku a poté až 48 hodin . . Hypotenze byla definována jako pokles systolického krevního tlaku < 90 mmHg.12 Bradykardie byla definována jako srdeční frekvence nižší než 60 tepů/min. 12 Personál zapojený do klinické péče a členové studijní skupiny získávající data byli po dobu získávání dat a analýzy zaslepeni vůči randomizaci. Rozdělení skupin bylo odhaleno po závěrečné statistické analýze.

Data byla analyzována pomocí IBM SPSS verze 21, data byla shrnuta výpočtem popisných statistik, jako je průměr ± SD pro proměnné kontinuální odpovědi (včetně sérového kreatininu (ng/dl), výstupu moči a clearance kreatininu) a frekvence (%) pro kategorickou odpověď proměnné. Léčebná a kontrolní skupina byla porovnána z hlediska základních charakteristik a výsledků provedením Chi-kvadrát testu (pro kategorické proměnné) a nezávislého výběrového t-testu (pro proměnné spojité odpovědi). Pro léčebné skupiny bylo vypočítáno relativní riziko (95% CI) AKI a další nepříznivé výsledky. Jako kritérium statistické významnosti byla vzata oboustranná p-hodnota ≤ 0,05.