Оценить, обеспечивает ли инфузия дексмедетомидина защиту почек у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование

ВВЕДЕНИЕ:

Частота острого повреждения почек, связанного с хирургическим вмешательством на сердце (ОКП-ОПП), варьирует от 5 до 42%.1 По данным исследования, проведенного в Пакистане, этот процент составляет 7,86%. 2 Тяжелая форма ОПП независимо связана с периоперационной смертностью в 3-8 раз, увеличением длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, а также увеличением стоимости лечения.3 Этиология повреждения почек в основном связана с повышением уровня ренина в результате симпатической гиперактивности в дополнение к нефротоксическим воспалительным и гемодинамическим компонентам.4 Факторы риска, даже для пациентов с полным восстановлением функции почек.3 На данный момент не существует определенной стратегии профилактики ОПП после кардиохирургических вмешательств.5

Дексмедетомидин является селективным и мощным агонистом α2-адренорецепторов, который используется благодаря своим анксиолитическим, седативным и обезболивающим свойствам.6 Он дозозависимым образом уменьшает симпатический отток из центральной нервной системы и оказывает опиоидсберегающее обезболивающее действие. Появляется все больше доказательств его органозащитных свойств от ишемического и гипоксического повреждения, включая кардиозащиту, нейропротекцию и ренопротекцию.7,8 Пэн и др. в своем мета-анализе подчеркнул значительную роль дексмедетомидина в уменьшении ОПП после операций шунтирования.8 Затем Р.Ши и Х-Т. Toe также указали на многообещающую ренопротекторную роль дексмедетомидина при операциях АКШ. 10 Болезнь почек, улучшающая глобальные исходы (KDIGO) — одна из последних классификаций выявления ОПП, широко используемая в различных исследованиях. 11 В 2016 г. Ammar AS et al. в своем исследовании задокументировали ренопротекторную роль периоперационной инфузии дексмедетомидина в кардиохирургии.4 Целью данного исследования является использование инфузии дексмедетомидина для защиты почек при кардиохирургических вмешательствах.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ:

Цель этого исследования состояла в том, чтобы сравнить изменения креатинина сыворотки и диуреза в течение 48 часов после операции у пациентов, получающих инфузию дексмедетомидина в дополнение к стандартному протоколу, по сравнению с пациентами, получающими только стандартный протокол, и посмотреть, снижает ли инфузия дексмедетомидина частоту острого повреждения почек (ОПП) у пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) в третичном кардиологическом центре Карачи, Пакистан. Это рандомизированное контрольное исследование проводилось в отделении анестезиологии и интенсивной терапии Национального института сердечно-сосудистых заболеваний (НИЦЗЗ), Карачи, в течение 6 месяцев (с 08.01.2021 по 01.01.2022). после одобрения комитетом по этике NICVD, Карачи.

Размер выборки для исследования был рассчитан с использованием G*Power версии 3.1.9.2 с использованием метода расчета размера выборки для двусторонней проверки гипотезы двух независимых средних. Взяв среднее значение и стандартное отклонение креатинина в сыворотке через 48 часов КШ в группе с дексмедетомидином и в контрольной группе, о которых сообщили Ammar AS et al. [3] при уровне значимости 5% и мощности критерия 90% был рассчитан минимально необходимый размер выборки n=6 пациентов в каждой группе. Принимая во внимание эффект дизайна, было принято решение о размере выборки из 30 пациентов в каждой группе. N = 60 = 30 (контроль) + 30 (лечение).

В исследование были включены пациенты в возрасте от 18 до 65 лет, перенесшие изолированное аортокоронарное шунтирование, имеющие IV класс физического состояния по ASA. Все пациенты с предоперационной почечной недостаточностью (повышенный уровень креатинина и азота мочевины крови), принимающие диуретики, имеющиеся заболевания печени или легких, заболевания периферических сосудов, предшествующие операции на сердце, экстренные операции, повторные операции, операции, требующие глубокой гипотермической остановки кровообращения, предоперационное применение исключали применение инотропов или вазопрессоров, периоперационное применение диуретиков, периоперационный эпизод СЛР, предоперационный уровень гемоглобина менее 12 мг/дл, гематологические нарушения и морбидное ожирение.

Перед операцией была проведена тщательная оценка сердечно-сосудистой системы и исследование критериев исключения, а также рутинные исследования, которые включали общий анализ крови, коагуляционный профиль, тесты функции печени и почек, определение группы крови, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и эхокардиографию. В день операции в операционной (ОТ) была введена широкопроходная внутривенная канюля (16G). Мидазолам (0,01-0,02 мг/кг) применяли в качестве премедикации. Артериальную канюляцию применяли под местной анестезией в лучевую артерию. В операционной применяли пульсоксиметр (SpO2), ЭКГ в пяти отведениях, инвазивный мониторинг артериального давления. Дозы индукции корректировали в соответствии с гемодинамикой и функцией миокарда пациента. Анестезию вызывали пропофолом (1-5 мг/кг) в дополнение к налбуфину (0,1-0,2 мг/кг) и атракурию (0,6 мг/кг). После преоксигенации в течение 3 минут и, наконец, была введена эндотрахеальная трубка подходящего размера, и пациент был подключен к IPPV. Анестезия поддерживалась ингаляционным агентом (изофлюран) (1-2%) в 100% кислороде с намерением поддерживать среднее артериальное давление и частоту сердечных сокращений в пределах 20% от исходного уровня. Будет назначен атракурий в дозе 0,1-0,2 г. мг/кг для поддержания мышечной релаксации на протяжении всей процедуры. Мы разделили в общей сложности 60 пациентов после информированного и письменного согласия на две группы с использованием компьютерного случайного распределения на основе распределения Бернулли с вероятностью успеха (распределение группы лечения) равной 0,50. В группе дексмедетомидина (группа D) пациенты получали инфузию дексмедетомидина в дополнение к стандартному протоколу ведения (0,4 мкг/кг/ч от индукции анестезии до конца операции). Принимая во внимание, что в контрольной группе (группа C) пациенты, отнесенные к этой группе, будут получать только стандартный протокол ведения. Мы использовали протокол улучшения глобальных результатов при заболеваниях почек (KDIGO) для оценки частоты острого повреждения почек. Этот протокол определяет острую почечную недостаточность как повышение уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 0,3 мг/дл в течение 48 часов ИЛИ объема мочи менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов. 12 После индукции анестезии был введен центральный венозный катетер, мочевой катетер и датчик температуры. Перед разрезом кожи дополнительно вводили налбуфин. Газы артериальной крови, Na и K в сыворотке, гематокрит и глюкозу крови измеряли после индукции анестезии, во время ИК, после отлучения от ИК и по потребности. Активированное время свертывания измеряли исходно, через 3 мин после введения гепарина, во время искусственного кровообращения и, наконец, после отмены гепарина протамина сульфатом. Первичным результатом исследования был уровень креатинина в сыворотке (мг/дл), который измеряли до операции на исходном уровне, а затем через 48 часов после операции. Вторичными результатами были частота диуреза в час в течение до 48 часов после операции, время операции от индукции анестезии до закрытия кожи, время поперечного зажима аорты от наложения поперечного зажима аорты до снятия зажима аорты, время искусственного кровообращения от подключения пациента. на искусственное кровообращение до прекращения искусственного кровообращения, продолжительность пребывания в ОРИТ от перевода пациента из операционной в ОРИТ до выписки пациента в палату, эпизоды брадикардии и гипотензии, дозы инотропных препаратов и уровень гемоглобина исходно и далее до 48 часов . . Гипотензию определяли как снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст.12. Брадикардия определялась как частота сердечных сокращений менее 60 уд/мин. 12 Персонал, участвующий в оказании клинической помощи, и члены исследовательской группы, получавшие данные, не подвергались рандомизации на период получения и анализа данных. Распределение по группам было выявлено после окончательного статистического анализа.

Данные были проанализированы с использованием IBM SPSS версии 21, данные были обобщены путем вычисления описательной статистики, такой как среднее значение ± стандартное отклонение для переменных непрерывного ответа (включая креатинин сыворотки (нг/дл), диурез и клиренс креатинина) и частота (%) для категориального ответа. переменные. Группу лечения и контрольную группу сравнивали по исходным характеристикам и результатам путем проведения критерия хи-квадрат (для категориальных переменных) и независимого выборочного t-критерия (для переменных непрерывного ответа). Относительный риск (95% ДИ) ОПП и других неблагоприятных исходов рассчитывали для групп лечения. Двустороннее значение p ≤ 0,05 было принято в качестве критерия статистической значимости.