For å vurdere om dexmedetomidininfusjon gir nyrebeskyttelse hos pasienter som gjennomgår koronar bypasstransplantasjon

INTRODUKSJON:

Forekomsten av hjertekirurgi-assosiert akutt nyreskade (CSA-AKI) varierer fra 5 til 42%.1 Denne prosentandelen ble funnet å være 7,86% ifølge en studie utført i Pakistan. 2 Alvorlig CSA-AKI er uavhengig assosiert med tre til åtte ganger høyere perioperativ dødelighet, forlenget ICU og sykehusopphold, og økte omsorgskostnader.3 Etiologien til nyreskade skyldes hovedsakelig forhøyede reninnivåer som følge av sympatisk overaktivitet i tillegg til nefrotoksiske inflammatoriske og hemodynamiske komponenter.4 Risikofaktorene, selv for de pasientene med fullstendig nyregjenoppretting.3 Foreløpig er det ingen bestemt strategi for å forhindre AKI etter hjertekirurgi.5

Dexmedetomidin er en selektiv og potent α2-adrenoreseptoragonist som brukes på grunn av dens angstdempende, beroligende og smertestillende egenskaper.6 Det reduserer sentralnervesystemets sympatiske utstrømning på en doseavhengig måte og har opioidsparende smertestillende effekter. Det er økende bevis på dens organbeskyttende egenskaper mot iskemisk og hypoksisk skade, inkludert kardiobeskyttelse, nevrobeskyttelse og renobeskyttelse.7,8 Peng et al. har i sin metaanalyse fremhevet den betydelige rollen til dexmedetomidin i å redusere AKI etter bypass-operasjoner. Deretter R.Shi og H-T. Toe har også påpekt den lovende nybeskyttende rollen til Dexmedetomidin i CABG-operasjoner. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) er en av de nyeste klassifiseringene for å identifisere AKI og brukes ofte i ulike studier. 11 I 2016 har Ammar AS et al. i sin studie dokumenterte den reno-beskyttende rollen til perioperativ dexmedetomidininfusjon i hjertekirurgi.4 Målet med denne studien er å bruke infusjon av dexmedetomidin for nyrebeskyttelse ved hjerteoperasjoner.

PASIENTER OG METODER:

Målet med denne studien var å sammenligne endringene i serumkreatinin og urinproduksjon opp til 48 timers operasjon hos pasienter som fikk dexmedetomidininfusjon i tillegg til standardprotokollen sammenlignet med pasientene som fikk standardprotokollen alene, og se om dexmedetomidininfusjonen reduserte forekomsten av akutt nyreskade (AKI) hos pasienter som gjennomgår koronararterie bypass graft kirurgi (CABG) i et tertiært hjertesenter i Karachi, Pakistan. Denne studien, en randomisert kontrollstudie, ble utført i avdelingen for anestesi og intensivbehandling, National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), Karachi, i en periode på 6 måneder (01/08/2021 til 31/1/2022), etter godkjenning fra den etiske vurderingskomiteen til NICVD, Karachi.

Prøvestørrelse for studien ble beregnet ved å bruke G*Power versjon 3.1.9.2 ved bruk av metode for beregning av prøvestørrelse for tosidig hypotesetesting av to uavhengige gjennomsnitt. Tar gjennomsnitt og standardavvik av serumkreatinin etter 48 timer med CABG i Dexmedetomidine og kontrollgruppen rapportert av Ammar AS et al. [3], ved 5 % signifikansnivå og 90 % teststyrke ble den minste nødvendige prøvestørrelsen på n=6 pasienter i hver gruppe beregnet. Med tanke på designeffekten ble det bestemt en prøvestørrelse på 30 pasienter i hver gruppe. N = 60 = 30 (kontroll) + 30 (behandling).

Pasienter i alderen mellom 18 og 65 år som gjennomgikk isolert koronar bypass-transplantasjon og hadde ASA fysisk status klasse IV ble inkludert i studien. Alle pasienter med preoperativ nyresvikt (forhøyede nivåer av kreatinin og urea-nitrogen i blodet), på vanndrivende bruk, eksisterende lever- eller lungesykdom, perifer vaskulær sykdom, tidligere hjertekirurgi, akuttkirurgi, gjenåpningsoperasjoner, operasjoner som krever dyp hypoterm sirkulasjonsstans, preoperativ bruk av inotroper eller vasopressorer, perioperativ bruk av diuretika, perioperativ episode med HLR, preoperativ hemoglobinnivå mindre enn 12 mg/dl, hematologiske lidelser og med sykelig overvekt ble ekskludert.

Preoperativt ble det gjort nøye vurdering av det kardiovaskulære systemet og undersøkelser for eksklusjonskriteriene og rutineundersøkelser som inkluderte fullstendig blodtelling, koagulasjonsprofil, lever- og nyrefunksjonstester, blodgruppering, røntgen av thorax, EKG og ekkokardiografi. På operasjonsdagen i operasjonssalen (OT) ble intravenøs kanyle med bred åpning (16G) satt inn. Midazolam (0,01-0,02 mg/kg) ble gitt som premedisinering. Arteriell kanylering ble påført under lokalbedøvelse i den radiale arterien. På operasjonsrommet ble det brukt pulsoksymeter (SpO2), et fem-avlednings EKG og invasiv arteriell blodtrykksmåling. Induksjonsdoser ble justert i henhold til pasientens hemodynamikk og myokardfunksjon. Anestesi ble indusert av propofol (1-5 mg/kg) i tillegg til nalbufin (0,1-0,2 mg/kg) og atracurium (0,6 mg/kg). Etter preoksygenering i 3 minutter og til slutt ble en endotrakealtube av passende størrelse satt inn, og pasienten ble koblet til IPPV. Anestesi ble opprettholdt med et inhalasjonsmiddel (isofluran) (1-2 %) i 100 % oksygen med den hensikt å opprettholde gjennomsnittlig arterielt blodtrykk og hjertefrekvens innenfor 20 % av baseline. Atracurium vil bli administrert i en dose på 0,1-0,2 mg/kg for å opprettholde muskelavslapping gjennom hele prosedyren. Vi delte totalt 60 pasienter etter informert og skriftlig samtykke, i to grupper som brukte datamaskingenerert tilfeldig tildeling basert på Bernoulli-fordeling med sannsynlighet for suksess (allokering av behandlingsgruppe) som 0,50. I Dexmedetomidine Group (Gruppe D) fikk pasientene Dexmedetomidininfusjon i tillegg til standard behandlingsprotokoll (0,4 μg/kg/time fra induksjon av anestesi til slutten av operasjonen). Mens i kontrollgruppe (gruppe C) vil pasienter som er allokert til denne gruppen motta standard behandlingsprotokoll alene. Vi har brukt Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-protokollen for å evaluere forekomsten av akutt nyreskade. Denne protokollen definerer akutt nyreskade som økning i serumkreatinin med mer enn 0,3 mg/dl innen 48 timer ELLER urinvolum på mindre enn 0,5 ml/kg/time i 6 timer. 12 Etter induksjon av anestesi ble sentral venelinje, urinkateter og temperatursonde satt inn. Før hudinnsnitt ble ytterligere nalbufin injisert. Arterielle blodgasser, serum Na og K, hematokrit og blodsukker ble målt etter induksjon av anestesi, under CPB, etter avvenning fra CPB og etter behov. Aktivert koaguleringstid ble målt ved baseline, 3 minutter etter heparinadministrasjon, under CPB, og til slutt etter reversering av heparin med protaminsulfat. Det primære resultatet av studien var serumkreatinin (mg/dl) som ble målt før operasjonen ved baseline og deretter 48 timer etter operasjonen. De sekundære resultatene var forekomst av urinproduksjon per time i opptil 48 timer etter operasjonen, operasjonstid fra induksjon av anestesi til hudlukking, aortakryssklemmingstid fra påføring av aortakryssklemming til aortaavklemming, CPB-tid fra tilkobling av pasienten til ekstrakorporal sirkulasjon til avslutning av CPB, varighet av ICU-opphold fra overføring av pasient fra operasjonsstue til ICU til pasient utskrives til avdeling, episoder med bradykardi og hypotensjon, dosering av inotropika og hemoglobinnivåer ved baseline og deretter opp til 48 timer . . Hypotensjon ble definert som reduksjon i systolisk blodtrykk < 90 mmHg.12 Bradykardi ble definert som hjertefrekvens mindre enn 60 slag/min. 12 Personalet som var involvert i den kliniske behandlingen og medlemmene av studiegruppen som innhentet dataene ble blindet for randomisering i perioden med dataoppnåelse og analyse. Gruppefordeling ble avslørt etter den endelige statistiske analysen.

Data ble analysert ved bruk av IBM SPSS versjon 21, data ble oppsummert ved å beregne beskrivende statistikk som gjennomsnitt ± SD for kontinuerlige responsvariabler (inkludert serumkreatinin (ng/dL), urinproduksjon og kreatininclearance) og frekvens (%) for kategorisk respons variabler. Behandlings- og kontrollgruppen ble sammenlignet for baseline-karakteristikker og -resultater ved å utføre chi-kvadrat-test (for kategoriske variabler) og uavhengig prøve-t-test (for kontinuerlige responsvariabler). Relativ risiko (95 % KI) for AKI og andre uønskede utfall ble beregnet for behandlingsgrupper. Tosidig p-verdi på ≤ 0,05 ble tatt som kriterier for statistisk signifikans.