Evaluar si la infusión de dexmedetomidina proporciona protección renal en pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria

INTRODUCCIÓN:

La incidencia de lesión renal aguda asociada a la cirugía cardiaca (CSA-AKI) varía del 5 al 42%1. Este porcentaje resultó ser del 7,86% según un estudio realizado en Pakistán. 2 La CSA-AKI grave se asocia de forma independiente con una mortalidad perioperatoria de tres a ocho veces mayor, una estancia prolongada en la UCI y en el hospital, y un mayor costo de la atención.3 La etiología de la lesión renal se debe principalmente a la elevación de los niveles de renina como consecuencia de la hiperactividad simpática, además de componentes inflamatorios y hemodinámicos nefrotóxicos4. Los factores de riesgo de riesgo, incluso para aquellos pacientes con recuperación renal completa.3 Hasta el momento, no existe una estrategia definida para prevenir la LRA después de la cirugía cardíaca.5

La dexmedetomidina es un agonista selectivo y potente de los receptores adrenérgicos α2 que se utiliza por sus propiedades ansiolíticas, sedantes y analgésicas.6 Disminuye el flujo de salida simpático del sistema nervioso central de manera dependiente de la dosis y tiene efectos analgésicos ahorradores de opioides. Cada vez hay más pruebas de sus propiedades protectoras de órganos contra la lesión isquémica e hipóxica, incluidas la cardioprotección, la neuroprotección y la renoprotección.7,8 Peng et al. en su metanálisis ha destacado el papel significativo de la dexmedetomidina en la reducción de la LRA después de cirugías de derivación.8 Luego, R.Shi y H-T. Toe también ha señalado el prometedor papel renoprotector de la dexmedetomidina en las cirugías CABG. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) es una de las últimas clasificaciones para identificar AKI y se usa comúnmente en varios estudios. 11 En 2016, Ammar AS et al. en su estudio documentaron el papel renoprotector de la infusión perioperatoria de dexmedetomidina en cirugía cardíaca.4 El objetivo de este estudio es utilizar la infusión de dexmedetomidina para la protección renal en cirugías cardíacas.

PACIENTES Y MÉTODOS:

El objetivo de este estudio fue comparar los cambios en la creatinina sérica y la producción de orina hasta 48 horas después de la cirugía en pacientes que recibieron una infusión de dexmedetomidina además del protocolo estándar en comparación con los pacientes que recibieron el protocolo estándar solo, y ver si la infusión de dexmedetomidina redujo la incidencia. de lesión renal aguda (AKI) en pacientes sometidos a cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) en un centro cardíaco terciario de Karachi, Pakistán. Este estudio, un ensayo de control aleatorizado, se llevó a cabo en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (NICVD), Karachi, durante un período de 6 meses (01/08/2021 al 31/1/2022), después de la aprobación del comité de revisión ética de NICVD, Karachi.

El tamaño de la muestra para el estudio se calculó utilizando G*Power versión 3.1.9.2 utilizando el método de cálculo del tamaño de la muestra para la prueba de hipótesis bilateral de dos medias independientes. Tomando la media y la desviación estándar de la creatinina sérica después de 48 horas de CABG en Dexmedetomidina y el grupo control informado por Ammar AS et al. [3], con un nivel de significancia del 5 % y una potencia de la prueba del 90 %, se calculó el tamaño de muestra mínimo requerido de n=6 pacientes en cada grupo. Considerando el efecto del diseño, se decidió un tamaño de muestra de 30 pacientes en cada grupo. N = 60 = 30 (control) + 30 (tratamiento).

Se incluyeron en el estudio pacientes con edad entre 18 y 65 años, sometidos a revascularización miocárdica aislada y con estado físico clase IV de la ASA. Todos los pacientes con insuficiencia renal preoperatoria (niveles elevados de creatinina y nitrógeno ureico en sangre), en uso de diuréticos, enfermedad hepática o pulmonar preexistente, enfermedad vascular periférica, cirugía cardíaca previa, cirugía de emergencia, cirugías de reapertura, cirugías que requieren un paro circulatorio hipotérmico profundo, uso preoperatorio Se excluyeron inotrópicos o vasopresores, uso perioperatorio de diuréticos, episodio perioperatorio de RCP, hemoglobina preoperatoria inferior a 12 mg/dl, trastornos hematológicos y con obesidad mórbida.

Antes de la operación, se realizó una evaluación cuidadosa del sistema cardiovascular e investigaciones para los criterios de exclusión e investigaciones de rutina que incluyeron hemograma completo, perfil de coagulación, pruebas de función hepática y renal, grupo sanguíneo, radiografía de tórax, ECG y ecocardiografía. El día de la cirugía en el Quirófano (OT), se insertó una cánula intravenosa de calibre ancho (16G). Se administró midazolam (0,01-0,02 mg/kg) como premedicación. Se aplicó canulación arterial bajo anestesia local en la arteria radial. En el quirófano se aplicó oxímetro de pulso (SpO2), ECG de cinco derivaciones y monitorización invasiva de la presión arterial. Las dosis de inducción se ajustaron de acuerdo con la hemodinámica y función miocárdica del paciente. La anestesia se indujo con propofol (1-5 mg/kg) además de nalbufina (0,1-0,2 mg/kg) y atracurio (0,6 mg/kg). Después de preoxigenar durante 3 min y finalmente, se colocó un tubo endotraqueal de tamaño adecuado y se conectó al paciente a IPPV. La anestesia se mantuvo con un agente inhalatorio (isoflurano) (1-2 %) en oxígeno al 100 % con la intención de mantener la presión arterial media y la frecuencia cardíaca dentro del 20 % de la línea de base. Se administrará atracurio, a una dosis de 0,1-0,2 mg/kg para mantener la relajación muscular durante todo el procedimiento. Dividimos un total de 60 pacientes después del consentimiento informado y por escrito, en dos grupos utilizando una asignación aleatoria generada por computadora basada en la distribución de Bernoulli con una probabilidad de éxito (asignación del grupo de tratamiento) de 0,50. En el Grupo de Dexmedetomidina (Grupo D), los pacientes recibieron infusión de Dexmedetomidina además del protocolo de manejo estándar (0,4 μg/kg/h desde la inducción de la anestesia hasta el final de la cirugía). Mientras que, en el Grupo de control (Grupo C), los pacientes asignados a este grupo recibirán solo el protocolo de manejo estándar. Hemos utilizado el protocolo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) para evaluar la incidencia de lesión renal aguda. Este protocolo define la lesión renal aguda como un aumento de la creatinina sérica superior a 0,3 mg/dl en 48 horas O un volumen de orina inferior a 0,5 ml/kg/h durante 6 horas. 12 Después de la inducción de la anestesia, se insertó una vía venosa central, un catéter urinario y una sonda de temperatura. Antes de la incisión en la piel, se inyectó nalbufina adicional. Se midieron los gases en sangre arterial, el Na y el K séricos, el hematocrito y la glucosa en sangre después de la inducción de la anestesia, durante la CEC, después del destete de la CEC y según las necesidades. El tiempo de coagulación activado se midió al inicio del estudio, 3 minutos después de la administración de heparina, durante la CEC y finalmente después de la reversión de la heparina con sulfato de protamina. El resultado primario del estudio fue la creatinina sérica (mg/dl), que se midió antes de la cirugía al inicio y luego 48 horas después de la cirugía. Los resultados secundarios fueron la incidencia de producción de orina por hora hasta 48 horas después de la cirugía, el tiempo operatorio desde la inducción de la anestesia hasta el cierre de la piel, el tiempo de pinzamiento aórtico cruzado desde la aplicación del pinzamiento cruzado aórtico hasta el desclampaje aórtico, el tiempo de CEC desde la conexión del paciente a la circulación extracorpórea hasta la finalización de la CEC, duración de la estancia en la UCI desde el traslado del paciente del quirófano a la UCI hasta el alta del paciente a la sala, episodios de bradicardia e hipotensión, dosis de inotrópicos y niveles de hemoglobina al inicio y luego hasta las 48 horas . . La hipotensión se definió como una disminución de la presión arterial sistólica < 90 mmHg.12 La bradicardia se definió como una frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos/min. 12 El personal involucrado en la atención clínica y los miembros del grupo de estudio que obtuvieron los datos estaban cegados a la aleatorización durante el período de obtención y análisis de datos. La asignación de grupos se reveló después del análisis estadístico final.

Los datos se analizaron con IBM SPSS versión 21, los datos se resumieron calculando estadísticas descriptivas como la media ± DE para variables de respuesta continua (incluida la creatinina sérica (ng/dl), la diuresis y el aclaramiento de creatinina) y la frecuencia (%) para la respuesta categórica variables El grupo de tratamiento y el de control se compararon en cuanto a las características iniciales y los resultados mediante la realización de la prueba de chi-cuadrado (para variables categóricas) y la prueba t de muestra independiente (para variables de respuesta continua). Se calculó el riesgo relativo (IC del 95 %) de LRA y otros resultados adversos para los grupos de tratamiento. Se tomó un valor de p bilateral de ≤ 0,05 como criterio para la significación estadística.