Évaluer si la perfusion de dexmédétomidine fournit une protection rénale chez les patients subissant un pontage coronarien

INTRODUCTION:

L'incidence des lésions rénales aiguës associées à la chirurgie cardiaque (CSA-AKI) varie de 5 à 42 %.1 Ce pourcentage s'est avéré être de 7,86 % selon une étude menée au Pakistan. 2 Le CSA-AKI sévère est indépendamment associé à une mortalité périopératoire trois à huit fois plus élevée, à une durée prolongée du séjour en USI et à l'hôpital et à une augmentation du coût des soins.3 L'étiologie des lésions rénales est principalement due à l'élévation des taux de rénine résultant d'une hyperactivité sympathique en plus des composants inflammatoires et hémodynamiques néphrotoxiques.4 Les facteurs de risque, même pour les patients ayant une récupération rénale complète.3 Il n'existe pas encore de stratégie définie pour prévenir l'IRA après une chirurgie cardiaque.5

La dexmédétomidine est un agoniste sélectif et puissant des récepteurs α2-adrénergiques qui est utilisé pour ses propriétés anxiolytiques, sédatives et analgésiques.6 Il diminue le flux sympathique du système nerveux central de manière dose-dépendante et a des effets analgésiques épargnant les opioïdes. Il existe de plus en plus de preuves de ses propriétés de protection des organes contre les lésions ischémiques et hypoxiques, y compris la cardioprotection, la neuroprotection et la rénoprotection.7,8 Peng et al. dans sa méta-analyse a mis en évidence le rôle important de la dexmédétomidine dans la réduction de l'IRA après les pontages.8 Ensuite, R.Shi et H-T. Toe a également souligné le rôle rénoprotecteur prometteur de la Dexmedetomidine dans les chirurgies CABG. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) est l'une des dernières classifications d'identification de l'IRA et est couramment utilisée dans diverses études. 11 En 2016, Ammar AS et al. dans leur étude ont documenté le rôle rénoprotecteur de la perfusion périopératoire de dexmédétomidine en chirurgie cardiaque.4 Le but de cette étude est d'utiliser la perfusion de dexmédétomidine pour la protection rénale dans les chirurgies cardiaques.

PATIENTS ET MÉTHODES:

Le but de cette étude était de comparer les changements de la créatinine sérique et de la production d'urine jusqu'à 48 heures de chirurgie chez les patients recevant une perfusion de dexmédétomidine en plus du protocole standard par rapport aux patients recevant le protocole standard seul, et de voir si la perfusion de dexmédétomidine réduisait l'incidence des lésions rénales aiguës (IRA) chez les patients subissant un pontage aortocoronarien (CABG) dans un centre cardiaque tertiaire de Karachi, au Pakistan. Cette étude, un essai contrôlé randomisé, a été menée dans le département d'anesthésie et de soins intensifs, Institut national des maladies cardiovasculaires (NICVD), Karachi, pendant une période de 6 mois (01/08/2021 au 31/1/2022), après approbation du comité d'examen éthique du NICVD, Karachi.

La taille de l'échantillon pour l'étude a été calculée à l'aide de G*Power version 3.1.9.2 en utilisant la méthode de calcul de la taille de l'échantillon pour le test d'hypothèse bilatéral de deux moyennes indépendantes. En prenant la moyenne et l'écart type de la créatinine sérique après 48 heures de pontage coronarien dans la dexmédétomidine et le groupe témoin rapportés par Ammar AS et al. [3], à un niveau de signification de 5 % et à une puissance de test de 90 %, la taille d'échantillon minimale requise de n = 6 patients dans chaque groupe a été calculée. Compte tenu de l'effet de conception, une taille d'échantillon de 30 patients dans chaque groupe a été décidée. N = 60 = 30 (contrôle) + 30 (traitement).

Les patients âgés de 18 à 65 ans, subissant un pontage aorto-coronarien isolé et ayant un statut physique ASA de classe IV ont été inclus dans l'étude. Tous les patients présentant une insuffisance rénale préopératoire (taux élevés de créatinine et d'azote uréique sanguin), sous diurétique, une maladie hépatique ou pulmonaire préexistante, une maladie vasculaire périphérique, une chirurgie cardiaque antérieure, une chirurgie d'urgence, des chirurgies de réouverture, des chirurgies nécessitant un arrêt circulatoire hypothermique profond, une utilisation préopératoire d'inotropes ou de vasopresseurs, l'utilisation périopératoire de diurétiques, l'épisode périopératoire de RCR, le taux d'hémoglobine préopératoire inférieur à 12 mg/dl, les troubles hématologiques et l'obésité morbide ont été exclus.

Avant l'opération, une évaluation minutieuse du système cardiovasculaire et des investigations pour les critères d'exclusion et des investigations de routine comprenant une numération globulaire complète, un profil de coagulation, des tests de la fonction hépatique et rénale, des groupes sanguins, une radiographie thoracique, un ECG et une échocardiographie ont été effectuées. Le jour de la chirurgie dans la salle d'opération (OT), une canule intraveineuse à large alésage (16G) a été insérée. Le midazolam (0,01-0,02 mg/kg) a été administré en prémédication. La canulation artérielle a été appliquée sous anesthésie locale dans l'artère radiale. Dans la salle d'opération, un oxymètre de pouls (SpO2), un ECG à cinq dérivations et une surveillance invasive de la pression artérielle ont été appliqués. Les doses d'induction ont été ajustées en fonction de l'hémodynamique et de la fonction myocardique du patient. L'anesthésie a été induite par le propofol (1-5 mg/kg) en plus de la nalbuphine (0,1-0,2 mg/kg) et de l'atracurium (0,6 mg/kg). Après préoxygénation pendant 3 min et enfin, un tube endotrachéal de taille appropriée a été inséré et le patient a été connecté à l'IPPV. L'anesthésie a été maintenue avec un agent inhalé (isoflurane) (1-2 %) dans 100 % d'oxygène dans le but de maintenir la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque à moins de 20 % de la ligne de base. Atracurium sera administré, à une dose de 0,1-0,2 mg/kg pour maintenir la relaxation musculaire tout au long de la procédure. Nous avons divisé un total de 60 patients après consentement éclairé et écrit, en deux groupes en utilisant une répartition aléatoire générée par ordinateur basée sur la distribution de Bernoulli avec une probabilité de succès (répartition du groupe de traitement) de 0,50. Dans le groupe dexmédétomidine (groupe D), les patients ont reçu une perfusion de dexmédétomidine en plus du protocole de prise en charge standard (0,4 μg/kg/h depuis l'induction de l'anesthésie jusqu'à la fin de l'intervention). Alors que dans le groupe témoin (groupe C), les patients affectés à ce groupe recevront uniquement le protocole de gestion standard. Nous avons utilisé le protocole KDIGO (Kinney Disease Improving Global Outcomes) afin d'évaluer l'incidence des lésions rénales aiguës. Ce protocole définit une lésion rénale aiguë comme une augmentation de la créatinine sérique supérieure à 0,3 mg/dl en 48 heures OU un volume d'urine inférieur à 0,5 ml/kg/h pendant 6 heures. 12 Après l'induction de l'anesthésie, une ligne veineuse centrale, un cathéter urinaire et une sonde de température ont été insérés. Avant l'incision cutanée, de la nalbuphine supplémentaire a été injectée. Les gaz sanguins artériels, le Na et le K sériques, l'hématocrite et la glycémie ont été mesurés après l'induction de l'anesthésie, pendant la CEC, après le sevrage de la CEC et selon les besoins. Le temps de coagulation activé a été mesuré au départ, 3 min après l'administration d'héparine, pendant la CPB et enfin après l'inversion de l'héparine avec du sulfate de protamine. Le critère de jugement principal de l'étude était la créatinine sérique (mg/dl) qui a été mesurée avant la chirurgie au départ, puis 48 heures après la chirurgie. Les critères de jugement secondaires étaient l'incidence de la production d'urine par heure jusqu'à 48 heures après la chirurgie, la durée opératoire depuis l'induction de l'anesthésie jusqu'à la fermeture de la peau, le temps de clampage aortique depuis l'application du clampage aortique jusqu'au déclampage aortique, le temps de CPB depuis la connexion du patient à la circulation extracorporelle jusqu'à la fin de la CEC, durée du séjour en USI depuis le transfert du patient de la salle d'opération à l'USI jusqu'à la sortie du patient dans le service, épisodes de bradycardie et d'hypotension, dosage des inotropes et taux d'hémoglobine au départ, puis jusqu'à 48 heures . . L'hypotension a été définie comme une diminution de la pression artérielle systolique < 90 mmHg.12 La bradycardie était définie comme une fréquence cardiaque inférieure à 60 battements/min. 12 Le personnel impliqué dans les soins cliniques et les membres du groupe d'étude obtenant les données ont été aveuglés à la randomisation pour la période de collecte et d'analyse des données. La répartition des groupes a été révélée après l'analyse statistique finale.

Les données ont été analysées à l'aide d'IBM SPSS version 21, les données ont été résumées en calculant des statistiques descriptives telles que la moyenne ± SD pour les variables de réponse continue (y compris la créatinine sérique (ng/dL), le débit urinaire et la clairance de la créatinine) et la fréquence (%) pour la réponse catégorique variables. Le groupe de traitement et le groupe témoin ont été comparés pour les caractéristiques de base et les résultats en effectuant un test du chi carré (pour les variables catégorielles) et un test t d'échantillon indépendant (pour les variables à réponse continue). Le risque relatif (IC à 95 %) d'IRA et d'autres effets indésirables ont été calculés pour les groupes de traitement. Une valeur p bilatérale ≤ 0,05 a été prise comme critère de signification statistique.