Per valutare se l'infusione di dexmedetomidina fornisce protezione renale nei pazienti sottoposti a bypass coronarico

INTRODUZIONE:

L'incidenza di danno renale acuto associato a cardiochirurgia (CSA-AKI) varia dal 5 al 42%.1 Questa percentuale è risultata pari al 7,86% secondo uno studio condotto in Pakistan. 2 Il CSA-AKI grave è indipendentemente associato a una mortalità perioperatoria da tre a otto volte superiore, a una prolungata durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale e a un aumento dei costi delle cure.3 L'eziologia del danno renale è principalmente dovuta all'aumento dei livelli di renina come risultato di iperattività simpatica oltre a componenti infiammatorie ed emodinamiche nefrotossiche.4 I fattori di rischio di rischio, anche per quei pazienti con recupero renale completo.3 Ad oggi, non esiste una strategia definita per prevenire l'AKI dopo cardiochirurgia.5

La dexmedetomidina è un agonista selettivo e potente degli α2-adrenergici utilizzato per le sue proprietà ansiolitiche, sedative e analgesiche.6 Diminuisce il deflusso simpatico del sistema nervoso centrale in modo dose-dipendente e ha effetti analgesici risparmiatori di oppioidi. Vi sono prove crescenti delle sue proprietà di protezione degli organi contro il danno ischemico e ipossico, tra cui la cardioprotezione, la neuroprotezione e la renoprotezione.7,8 Peng et al. nella sua meta-analisi ha evidenziato il ruolo significativo della dexmedetomidina nella riduzione dell'AKI dopo interventi chirurgici di bypass.8 Quindi, R.Shi e H-T. Toe ha anche sottolineato il promettente ruolo nefroprotettivo della dexmedetomidina negli interventi chirurgici di CABG. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) è una delle ultime classificazioni per identificare l'AKI ed è comunemente usata in vari studi. 11 Nel 2016, Ammar AS et al. nel loro studio hanno documentato il ruolo nefroprotettivo dell'infusione perioperatoria di dexmedetomidina nella cardiochirurgia.4 Lo scopo di questo studio è utilizzare l'infusione di dexmedetomidina per la protezione renale negli interventi di cardiochirurgia.

PAZIENTI E METODI:

Lo scopo di questo studio era confrontare i cambiamenti nella creatinina sierica e nella diuresi fino a 48 ore dall'intervento chirurgico nei pazienti che ricevevano l'infusione di dexmedetomidina in aggiunta al protocollo standard rispetto ai pazienti che ricevevano solo il protocollo standard e vedere se l'infusione di dexmedetomidina riduceva l'incidenza di lesione renale acuta (AKI) in pazienti sottoposti a intervento di bypass coronarico (CABG) in un centro cardiaco terziario di Karachi, in Pakistan. Questo studio, uno studio di controllo randomizzato, è stato condotto presso il Department of Anesthesia & Intensive Care, National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), Karachi, per un periodo di 6 mesi (dal 01/08/2021 al 31/01/2022), dopo l'approvazione del comitato di revisione etica del NICVD, Karachi.

La dimensione del campione per lo studio è stata calcolata utilizzando G*Power versione 3.1.9.2 utilizzando il metodo di calcolo della dimensione del campione per il test di ipotesi a due code di due medie indipendenti. Prendendo la media e la deviazione standard della creatinina sierica dopo 48 ore di CABG nella dexmedetomidina e nel gruppo di controllo riportati da Ammar AS et al. [3], con un livello di significatività del 5% e una potenza del test del 90%, è stata calcolata la dimensione minima del campione richiesta di n=6 pazienti in ciascun gruppo. Considerando l'effetto del progetto, è stata decisa una dimensione del campione di 30 pazienti in ciascun gruppo. N = 60 = 30 (controllo) + 30 (trattamento).

Sono stati inclusi nello studio pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni, sottoposti a bypass coronarico isolato e con stato fisico ASA di classe IV. Tutti i pazienti con insufficienza renale preoperatoria (livelli elevati di creatinina e azoto ureico nel sangue), in uso di diuretici, malattie epatiche o polmonari preesistenti, malattie vascolari periferiche, pregressi interventi di cardiochirurgia, chirurgia d'urgenza, interventi chirurgici di riapertura, interventi chirurgici che richiedono un arresto circolatorio ipotermico profondo, uso preoperatorio di inotropi o vasopressori, uso perioperatorio di diuretici, episodio perioperatorio di RCP, livello preoperatorio di emoglobina inferiore a 12 mg/dl, disturbi ematologici e con obesità patologica sono stati esclusi.

Prima dell'intervento, è stata eseguita un'attenta valutazione del sistema cardiovascolare e indagini per i criteri di esclusione e indagini di routine che includevano emocromo completo, profilo di coagulazione, test di funzionalità epatica e renale, gruppo sanguigno, radiografia del torace, ECG ed ecocardiografia. Il giorno dell'intervento in sala operatoria (OT), è stata inserita una cannula endovenosa a foro largo (16G). Il midazolam (0,01-0,02 mg/kg) è stato somministrato come premedicazione. L'incannulamento arterioso è stato applicato in anestesia locale nell'arteria radiale. In sala operatoria sono stati applicati il ​​pulsossimetro (SpO2), un ECG a cinque derivazioni e il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Le dosi di induzione sono state aggiustate in base all'emodinamica e alla funzione miocardica del paziente. L'anestesia è stata indotta da propofol (1-5 mg/kg) in aggiunta a nalbufina (0,1-0,2 mg/kg) e atracurio (0,6 mg/kg). Dopo la preossigenazione per 3 minuti e infine, è stato inserito un tubo endotracheale di dimensioni adeguate e il paziente è stato collegato all'IPPV. L'anestesia è stata mantenuta con un agente inalatorio (isoflurano) (1-2%) in ossigeno al 100% con l'intento di mantenere la pressione arteriosa media e la frequenza cardiaca entro il 20% della linea di base. Verrà somministrato atracurium, alla dose di 0,1-0,2 mg/kg per mantenere il rilassamento muscolare durante tutta la procedura. Abbiamo diviso un totale di 60 pazienti dopo il consenso informato e scritto, in due gruppi utilizzando l'assegnazione casuale generata dal computer basata sulla distribuzione di Bernoulli con probabilità di successo (assegnazione del gruppo di trattamento) pari a 0,50. Nel Gruppo Dexmedetomidina (Gruppo D), i pazienti hanno ricevuto l'infusione di Dexmedetomidina in aggiunta al protocollo di gestione standard (0,4 μg/kg/h dall'induzione dell'anestesia fino alla fine dell'intervento chirurgico). Considerando che, nel gruppo di controllo (gruppo C) i pazienti assegnati a questo gruppo riceveranno solo il protocollo di gestione standard. Abbiamo utilizzato il protocollo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) per valutare l'incidenza di danno renale acuto. Questo protocollo definisce il danno renale acuto come aumento della creatinina sierica superiore a 0,3 mg/dl entro 48 ore OPPURE volume di urina inferiore a 0,5 ml/kg/ora per 6 ore. 12 Dopo l'induzione dell'anestesia, sono stati inseriti la linea venosa centrale, il catetere urinario e la sonda di temperatura. Prima dell'incisione cutanea è stata iniettata ulteriore nalbufina. Dopo l'induzione dell'anestesia, durante il CPB, dopo lo svezzamento dal CPB e in base alle esigenze, sono stati misurati gas ematici arteriosi, Na e K sierici, ematocrito e glicemia. Il tempo di coagulazione attivata è stato misurato al basale, 3 minuti dopo la somministrazione di eparina, durante il CPB e infine dopo l'inversione dell'eparina con protamina solfato. L'esito primario dello studio era la creatinina sierica (mg/dl) che è stata misurata prima dell'intervento al basale e poi 48 ore dopo l'intervento. Gli esiti secondari erano l'incidenza della produzione di urina per ora fino a 48 ore dopo l'intervento chirurgico, il tempo operatorio dall'induzione dell'anestesia fino alla chiusura della pelle, il tempo di cross-clamp aortico dall'applicazione del cross-clamp aortico fino al declamping aortico, il tempo di CPB dal collegamento del paziente alla circolazione extracorporea fino al termine del CPB, durata della degenza in terapia intensiva dal trasferimento del paziente dalla sala operatoria alla terapia intensiva fino alla dimissione del paziente in reparto, episodi di bradicardia e ipotensione, dosaggio di inotropi e livelli di emoglobina al basale e poi fino a 48 ore . . L'ipotensione è stata definita come diminuzione della pressione arteriosa sistolica < 90 mmHg.12 La bradicardia è stata definita come frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti/min. 12 Il personale coinvolto nell'assistenza clinica e i membri del gruppo di studio che ha ottenuto i dati sono stati ciechi rispetto alla randomizzazione per il periodo di ottenimento e analisi dei dati. L'allocazione di gruppo è stata rivelata dopo l'analisi statistica finale.

I dati sono stati analizzati utilizzando IBM SPSS versione 21, i dati sono stati riassunti calcolando statistiche descrittive come media ± SD per le variabili di risposta continua (tra cui creatinina sierica (ng/dL), diuresi e clearance della creatinina) e frequenza (%) per la risposta categorica variabili. Il gruppo di trattamento e di controllo è stato confrontato per le caratteristiche e gli esiti al basale conducendo il test del chi quadrato (per le variabili categoriche) e il t-test del campione indipendente (per le variabili di risposta continua). Il rischio relativo (IC 95%) di AKI e altri esiti avversi è stato calcolato per i gruppi di trattamento. Il valore p a due code di ≤ 0,05 è stato preso come criterio per la significatività statistica.