Um zu bewerten, ob die Dexmedetomidin-Infusion Nierenschutz bei Patienten bietet, die sich einer Koronararterien-Bypass-Transplantation unterziehen

EINFÜHRUNG:

Die Inzidenz herzchirurgiebedingter akuter Nierenschädigungen (CSA-AKI) schwankt zwischen 5 und 42 %.1 Laut einer in Pakistan durchgeführten Studie lag dieser Prozentsatz bei 7,86 %. 2 Schweres CSA-AKI ist unabhängig mit einer drei- bis achtfach höheren perioperativen Mortalität, einer längeren Verweildauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie erhöhten Pflegekosten verbunden.3 Die Ätiologie einer Nierenschädigung beruht hauptsächlich auf einem Anstieg des Reninspiegels als Folge einer sympathischen Überaktivität zusätzlich zu nephrotoxischen, entzündlichen und hämodynamischen Komponenten.4 Die Risikofaktoren, auch für Patienten mit vollständiger Nierenerholung.3 Bisher gibt es keine eindeutige Strategie zur Prävention von AKI nach Herzoperationen.5

Dexmedetomidin ist ein selektiver und wirksamer α2-Adrenozeptor-Agonist, der aufgrund seiner anxiolytischen, beruhigenden und analgetischen Eigenschaften verwendet wird.6 Es verringert dosisabhängig den sympathischen Ausfluss aus dem Zentralnervensystem und hat eine opioidsparende analgetische Wirkung. Es gibt zunehmend Hinweise auf seine organschützenden Eigenschaften gegen ischämische und hypoxische Verletzungen, einschließlich Kardioprotektion, Neuroprotektion und Renoprotektion.7,8 Peng et al. hat in seiner Metaanalyse die bedeutende Rolle von Dexmedetomidin bei der Reduzierung von AKI nach Bypass-Operationen hervorgehoben.8 Dann R.Shi und H-T. Toe hat auch auf die vielversprechende renoprotektive Rolle von Dexmedetomidin bei CABG-Operationen hingewiesen. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) ist eine der neuesten Klassifikationen zur Identifizierung von AKI und wird häufig in verschiedenen Studien verwendet. 11 Im Jahr 2016 haben Ammar AS et al. dokumentierten in ihrer Studie die renoprotektive Rolle der perioperativen Dexmedetomidin-Infusion in der Herzchirurgie.4 Das Ziel dieser Studie ist die Infusion von Dexmedetomidin zum Nierenschutz bei Herzoperationen.

PATIENTEN UND METHODEN:

Ziel dieser Studie war es, die Veränderungen des Serumkreatinins und der Urinausscheidung bis zu 48 Stunden nach der Operation bei Patienten, die zusätzlich zum Standardprotokoll eine Dexmedetomidin-Infusion erhielten, mit den Patienten zu vergleichen, die nur das Standardprotokoll erhielten, und festzustellen, ob die Dexmedetomidin-Infusion die Inzidenz verringerte akuter Nierenverletzung (AKI) bei Patienten, die sich einer Koronararterien-Bypass-Operation (CABG) in einem tertiären Herzzentrum in Karachi, Pakistan, unterziehen. Diese Studie, eine randomisierte Kontrollstudie, wurde in der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin des Nationalen Instituts für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (NICVD), Karachi, über einen Zeitraum von 6 Monaten (01.08.2021 bis 31.01.2022) durchgeführt. nach Genehmigung durch den Ethikausschuss des NICVD, Karachi.

Die Stichprobengröße für die Studie wurde mit G*Power Version 3.1.9.2 unter Verwendung der Methode zur Stichprobengrößenberechnung für zweiseitige Hypothesentests von zwei unabhängigen Mittelwerten berechnet. Mittelwert und Standardabweichung des Serumkreatinins nach 48 Stunden CABG in Dexmedetomidin und der Kontrollgruppe, berichtet von Ammar AS et al. [3] wurde bei einem Signifikanzniveau von 5 % und einer Teststärke von 90 % die minimal erforderliche Stichprobengröße von n = 6 Patienten in jeder Gruppe berechnet. Unter Berücksichtigung des Designeffekts wurde eine Stichprobengröße von 30 Patienten in jeder Gruppe festgelegt. N = 60 = 30 (Kontrolle) + 30 (Behandlung).

In die Studie wurden Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren einbezogen, die sich einer isolierten Koronararterien-Bypass-Transplantation unterzogen und einen ASA-Status der Klasse IV aufwiesen. Alle Patienten mit präoperativer Nierenfunktionsstörung (erhöhte Kreatinin- und Blut-Harnstoff-Stickstoffwerte), die Diuretika verwenden, vorbestehende Leber- oder Lungenerkrankungen, periphere Gefäßerkrankungen, frühere Herzoperationen, Notoperationen, Wiedereröffnungsoperationen, Operationen, die einen tiefen hypothermischen Kreislaufstillstand erfordern, präoperative Anwendung von Inotropika oder Vasopressoren, perioperativer Einsatz von Diuretika, perioperative CPR-Episode, präoperativer Hämoglobinspiegel unter 12 mg/dl, hämatologische Störungen und krankhafte Fettleibigkeit wurden ausgeschlossen.

Präoperativ wurden eine sorgfältige Beurteilung des Herz-Kreislauf-Systems und Untersuchungen hinsichtlich der Ausschlusskriterien sowie Routineuntersuchungen durchgeführt, die ein vollständiges Blutbild, Gerinnungsprofil, Leber- und Nierenfunktionstests, Blutgruppenbestimmung, Thoraxradiographie, EKG und Echokardiographie umfassten. Am Tag der Operation wurde im Operationssaal (OT) eine intravenöse Kanüle mit großem Durchmesser (16G) eingeführt. Als Prämedikation wurde Midazolam (0,01–0,02 mg/kg) verabreicht. Die arterielle Kanülierung erfolgte unter örtlicher Betäubung in der Arteria radialis. Im Operationssaal wurden ein Pulsoximeter (SpO2), ein Fünf-Kanal-EKG und eine invasive arterielle Blutdrucküberwachung eingesetzt. Die Induktionsdosen wurden entsprechend der Hämodynamik und Myokardfunktion des Patienten angepasst. Die Anästhesie wurde durch Propofol (1–5 mg/kg) zusätzlich zu Nalbuphin (0,1–0,2 mg/kg) und Atracurium (0,6 mg/kg) eingeleitet. Nach 3-minütiger Präoxygenierung und schließlich wurde ein Endotrachealtubus geeigneter Größe eingeführt und der Patient an IPPV angeschlossen. Die Anästhesie wurde mit einem Inhalationsmittel (Isofluran) (1–2 %) in 100 % Sauerstoff aufrechterhalten, mit der Absicht, den mittleren arteriellen Blutdruck und die Herzfrequenz innerhalb von 20 % des Ausgangswerts zu halten. Atracurium wird in einer Dosis von 0,1–0,2 verabreicht mg/kg, um die Muskelentspannung während des gesamten Eingriffs aufrechtzuerhalten. Wir teilten insgesamt 60 Patienten nach informierter und schriftlicher Einwilligung in zwei Gruppen ein, wobei wir eine computergenerierte Zufallszuteilung auf der Grundlage der Bernoulli-Verteilung mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit (Zuteilung der Behandlungsgruppe) von 0,50 verwendeten. In der Dexmedetomidin-Gruppe (Gruppe D) erhielten die Patienten zusätzlich zum Standardbehandlungsprotokoll eine Dexmedetomidin-Infusion (0,4 μg/kg/h von der Narkoseeinleitung bis zum Ende der Operation). In der Kontrollgruppe (Gruppe C) hingegen erhalten die dieser Gruppe zugeordneten Patienten nur das Standard-Managementprotokoll. Wir haben das Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-Protokoll verwendet, um die Häufigkeit akuter Nierenschäden zu bewerten. Dieses Protokoll definiert eine akute Nierenschädigung als einen Anstieg des Serumkreatinins um mehr als 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden ODER ein Urinvolumen von weniger als 0,5 ml/kg/h über 6 Stunden. 12 Nach Einleitung der Anästhesie wurden ein zentraler Venenkatheter, ein Harnkatheter und eine Temperatursonde eingeführt. Vor dem Hautschnitt wurde zusätzlich Nalbuphin injiziert. Arterielle Blutgase, Serum-Na und -K, Hämatokrit und Blutzucker wurden nach Einleitung der Anästhesie, während der CPB, nach der Entwöhnung von der CPB und je nach Bedarf gemessen. Die aktivierte Gerinnungszeit wurde zu Studienbeginn, 3 Minuten nach der Heparinverabreichung, während der CPB und schließlich nach der Umkehrung von Heparin mit Protaminsulfat gemessen. Das primäre Ergebnis der Studie war Serumkreatinin (mg/dl), das vor der Operation zu Studienbeginn und dann 48 Stunden nach der Operation gemessen wurde. Die sekundären Ergebnisse waren die Häufigkeit der Urinausscheidung pro Stunde für bis zu 48 Stunden nach der Operation, die Operationszeit von der Einleitung der Anästhesie bis zum Hautverschluss, die Zeit der Aortenkreuzklemmung von der Anwendung der Aortenkreuzklemmung bis zur Aortenentklemmung und die CPB-Zeit vom Anschluss des Patienten an zur extrakorporalen Zirkulation bis zur Beendigung der CPB, Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation von der Verlegung des Patienten vom Operationssaal auf die Intensivstation bis zur Entlassung des Patienten auf die Station, Episoden von Bradykardie und Hypotonie, Dosierung von Inotropika und Hämoglobinspiegel zu Studienbeginn und dann bis zu 48 Stunden . . Hypotonie wurde als Abfall des systolischen Blutdrucks < 90 mmHg definiert.12 Bradykardie wurde als Herzfrequenz von weniger als 60 Schlägen/Minute definiert. 12 Das an der klinischen Versorgung beteiligte Personal und die Mitglieder der Studiengruppe, die die Daten erhielten, waren für den Zeitraum der Datenerhebung und -analyse blind gegenüber der Randomisierung. Die Gruppenzuordnung wurde nach der abschließenden statistischen Analyse bekannt gegeben.

Die Daten wurden mit IBM SPSS Version 21 analysiert, die Daten wurden durch Berechnung deskriptiver Statistiken wie Mittelwert ± SD für kontinuierliche Antwortvariablen (einschließlich Serumkreatinin (ng/dl), Urinausstoß und Kreatinin-Clearance) und Häufigkeit (%) für kategoriale Antwort zusammengefasst Variablen. Die Behandlungs- und Kontrollgruppe wurde hinsichtlich der Ausgangsmerkmale und Ergebnisse verglichen, indem ein Chi-Quadrat-Test (für kategoriale Variablen) und ein unabhängiger Stichproben-T-Test (für kontinuierliche Antwortvariablen) durchgeführt wurden. Für die Behandlungsgruppen wurde das relative Risiko (95 %-KI) für AKI und andere unerwünschte Folgen berechnet. Als Kriterium für die statistische Signifikanz wurde ein zweiseitiger p-Wert von ≤ 0,05 herangezogen.