For at vurdere, om dexmedetomidininfusion giver nyrebeskyttelse hos patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-transplantation

INTRODUKTION:

Hyppigheden af ​​hjertekirurgi-associeret akut nyreskade (CSA-AKI) varierer fra 5 til 42%.1 Denne procentdel viste sig at være 7,86% ifølge undersøgelse udført i Pakistan. 2 Alvorlig CSA-AKI er uafhængigt forbundet med tre til otte gange højere perioperativ dødelighed, forlænget intensivafdeling og hospitalsopholdslængde og øgede plejeomkostninger.3 Ætiologien af ​​nyreskade skyldes hovedsageligt forhøjede reninniveauer som følge af sympatisk overaktivitet ud over nefrotoksiske inflammatoriske og hæmodynamiske komponenter.4 Risikofaktorerne, selv for de patienter med fuldstændig nyreopsving.3 Der er endnu ingen konkret strategi til forebyggelse af AKI efter hjertekirurgi.5

Dexmedetomidin er en selektiv og potent α2-adrenoceptoragonist, der bruges på grund af dets anxiolytiske, beroligende og smertestillende egenskaber.6 Det nedsætter det sympatiske udstrømning af centralnervesystemet på en dosisafhængig måde og har opioidbesparende smertestillende virkning. Der er stigende beviser for dets organbeskyttende egenskaber mod iskæmisk og hypoxisk skade, herunder kardiobeskyttelse, neurobeskyttelse og renobeskyttelse.7,8 Peng et al. har i sin meta-analyse fremhævet dexmedetomidins væsentlige rolle i reduktion af AKI efter bypass-operationer.8 Derefter R.Shi og H-T. Toe har også påpeget den lovende genbeskyttende rolle af Dexmedetomidin i CABG-operationer. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) er en af ​​de seneste klassifikationer til at identificere AKI og er almindeligt anvendt i forskellige undersøgelser. 11 I 2016 har Ammar AS et al. i deres undersøgelse dokumenterede den reno-beskyttende rolle af perioperativ dexmedetomidininfusion i hjertekirurgi.4 Formålet med denne undersøgelse er at bruge infusion af dexmedetomidin til nyrebeskyttelse ved hjerteoperationer.

PATIENTER OG METODER:

Formålet med denne undersøgelse var at sammenligne ændringerne i serumkreatinin og urinproduktion op til 48 timers operation hos patienter, der fik dexmedetomidininfusion ud over standardprotokol sammenlignet med patienter, der fik standardprotokol alene, og se om dexmedetomidininfusion reducerede forekomsten - akut nyreskade (AKI) hos patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-operation (CABG) i et tertiært hjertecenter i Karachi, Pakistan. Denne undersøgelse, et randomiseret kontrolforsøg, blev udført i Department of Aesthesia & Intensive Care, National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), Karachi, i en periode på 6 måneder (01/08/2021 til 31/1/2022), efter godkendelse fra den etiske vurderingskomité for NICVD, Karachi.

Prøvestørrelse for undersøgelsen blev beregnet ved hjælp af G*Power version 3.1.9.2 ved hjælp af metode til beregning af prøvestørrelse til tosidet hypotesetestning af to uafhængige gennemsnit. Tager middelværdi og standardafvigelse af serumkreatinin efter 48 timers CABG i Dexmedetomidin og kontrolgruppen rapporteret af Ammar AS et al. [3], ved 5 % signifikansniveau og 90 % teststyrke blev den mindst nødvendige prøvestørrelse på n=6 patienter i hver gruppe beregnet. I betragtning af designeffekten blev en prøvestørrelse på 30 patienter i hver gruppe besluttet. N = 60 = 30 (kontrol) + 30 (behandling).

Patienter i alderen mellem 18 og 65 år, der gennemgår isoleret koronararterie-bypass-transplantation og har ASA fysisk status klasse IV, blev inkluderet i undersøgelsen. Alle patienter med præoperativ nyreinsufficiens (forhøjede niveauer af kreatinin og urinstofnitrogen i blodet), i brug af diuretika, eksisterende lever- eller lungesygdom, perifer vaskulær sygdom, tidligere hjertekirurgi, akutkirurgi, genåbningsoperationer, operationer, der kræver dyb hypotermisk cirkulationsstop, præoperativ brug af inotrope eller vasopressorer, perioperativ brug af diuretika, perioperativ episode af CPR, præoperativ hæmoglobinniveau mindre end 12 mg/dl, hæmatologiske lidelser og med sygelig fedme blev udelukket.

Præoperativt blev der foretaget en omhyggelig vurdering af det kardiovaskulære system og undersøgelser af eksklusionskriterierne og rutineundersøgelser, som omfattede fuldstændig blodtælling, koagulationsprofil, lever- og nyrefunktionstest, blodgruppering, røntgen af ​​thorax, EKG og ekkokardiografi. På operationsdagen i operationsteatret (OT) blev der indsat bredhulet intravenøs kanyle (16G). Midazolam (0,01-0,02 mg/kg) blev givet som præmedicinering. Arteriel kanylering blev påført under lokalbedøvelse i den radiale arterie. I operationsstuen blev der anvendt pulsoximeter (SpO2), et fem-aflednings EKG og invasiv arteriel blodtryksovervågning. Induktionsdoser blev justeret i henhold til patientens hæmodynamik og myokardiefunktion. Anæstesi blev induceret af propofol (1-5 mg/kg) foruden nalbufin (0,1-0,2 mg/kg) og atracurium (0,6 mg/kg). Efter præoxygenering i 3 min og til sidst blev en endotracheal tube af passende størrelse indsat, og patienten blev tilsluttet IPPV. Anæstesi blev opretholdt med et inhalationsmiddel (isofluran) (1-2 %) i 100 % oxygen med det formål at holde det gennemsnitlige arterielle blodtryk og hjertefrekvens inden for 20 % af basislinjen. Atracurium vil blive indgivet i en dosis på 0,1-0,2 mg/kg for at opretholde muskelafslapning under hele proceduren. Vi delte i alt 60 patienter efter informeret og skriftligt samtykke i to grupper ved hjælp af computergenereret tilfældig tildeling baseret på Bernoulli-fordeling med sandsynlighed for succes (allokering af behandlingsgruppe) som 0,50. I Dexmedetomidin-gruppen (Gruppe D) fik patienter Dexmedetomidininfusion ud over standardbehandlingsprotokol (0,4 μg/kg/time fra induktion af anæstesi til slutningen af ​​operationen). Mens i kontrolgruppe (gruppe C) vil patienter, der er allokeret til denne gruppe, modtage standardbehandlingsprotokol alene. Vi har brugt Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) protokol for at evaluere forekomsten af ​​akut nyreskade. Denne protokol definerer akut nyreskade som en stigning i serumkreatinin med mere end 0,3 mg/dl inden for 48 timer ELLER urinvolumen på mindre end 0,5 ml/kg/time i 6 timer. 12 Efter induktion af anæstesi blev central venelinje, urinkateter og temperatursonde indsat. Før hudincision blev yderligere nalbufin injiceret. Arterielle blodgasser, serum Na og K, hæmatokrit og blodsukker blev målt efter induktion af anæstesi, under CPB, efter fravænning fra CPB og efter behov. Aktiveret koagulationstid blev målt ved baseline, 3 minutter efter heparinadministration, under CPB og endelig efter reversering af heparin med protaminsulfat. Det primære resultat af undersøgelsen var serumkreatinin (mg/dl), som blev målt før operationen ved baseline og derefter 48 timer efter operationen. De sekundære resultater var forekomsten af ​​urinproduktion pr. time i op til 48 timer efter operationen, operationstid fra induktion af anæstesi til hudlukning, aortakrydsklemmetid fra påføring af aortakrydsklemning til aortaafklemning, CPB-tid fra tilslutning af patienten til ekstrakorporal cirkulation til ophør af CPB, varighed af ICU-ophold fra overførsel af patienten fra operationsstuen til ICU til patientens udskrivning til afdelingen, episoder med bradykardi og hypotension, dosering af inotropika og hæmoglobinniveauer ved baseline og derefter op til 48 timer . . Hypotension blev defineret som fald i systolisk blodtryk < 90 mmHg.12 Bradykardi blev defineret som hjertefrekvens mindre end 60 slag/min. 12 Personalet involveret i den kliniske pleje og medlemmer af undersøgelsesgruppen, der indhentede dataene, var blindet for randomisering i perioden med dataopnåelse og analyse. Gruppefordelingen blev afsløret efter den endelige statistiske analyse.

Data blev analyseret ved hjælp af IBM SPSS version 21, data blev opsummeret ved at beregne beskrivende statistik såsom middel ± SD for kontinuerte responsvariabler (inklusive serumkreatinin (ng/dL), urinproduktion og kreatininclearance) og frekvens (%) for kategorisk respons variabler. Behandlings- og kontrolgruppen blev sammenlignet for baseline-karakteristika og -resultater ved at udføre Chi-square-test (for kategoriske variable) og uafhængig prøve-t-test (for kontinuerlige responsvariabler). Relativ risiko (95 % CI) for AKI og andre uønskede resultater blev beregnet for behandlingsgrupper. Tosidet p-værdi på ≤ 0,05 blev taget som kriterier for statistisk signifikans.