Om te evalueren of dexmedetomidine-infusie nierbescherming biedt bij patiënten die een coronaire bypassoperatie ondergaan

INVOERING:

De incidentie van hartchirurgie-geassocieerd acuut nierletsel (CSA-AKI) varieert van 5 tot 42%.1 Dit percentage bleek 7,86% te zijn volgens onderzoek uitgevoerd in Pakistan. 2 Ernstige CSA-AKI is onafhankelijk geassocieerd met een drie tot acht keer hogere peri-operatieve mortaliteit, langer verblijf op de IC en in het ziekenhuis, en hogere zorgkosten.3 De etiologie van nierbeschadiging is voornamelijk te wijten aan verhoogde reninespiegels als gevolg van sympathische overactiviteit naast nefrotoxische inflammatoire en hemodynamische componenten.4 De risicofactoren, zelfs voor patiënten met volledig nierherstel.3 Er is nog geen definitieve strategie om AKI na hartchirurgie te voorkomen.5

Dexmedetomidine is een selectieve en krachtige α2-adrenoceptoragonist die wordt gebruikt vanwege zijn anxiolytische, kalmerende en analgetische eigenschappen.6 Het vermindert de sympathische uitstroom van het centrale zenuwstelsel op een dosisafhankelijke manier en heeft opioïde-sparende analgetische effecten. Er is steeds meer bewijs van zijn orgaanbeschermende eigenschappen tegen ischemisch en hypoxisch letsel, waaronder cardioprotectie, neuroprotectie en renoprotectie.7,8 Peng et al. in zijn meta-analyse benadrukte hij de belangrijke rol van dexmedetomidine bij het verminderen van AKI na bypassoperaties.8 Dan, R.Shi en H-T. Toe hebben ook gewezen op de veelbelovende renoprotectieve rol van dexmedetomidine bij CABG-operaties. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) is een van de nieuwste classificaties voor het identificeren van AKI en wordt vaak gebruikt in verschillende onderzoeken. 11 In 2016 hebben Ammar AS et al. in hun studie documenteerde de reno-beschermende rol van peri-operatieve dexmedetomidine-infusie bij hartchirurgie.4 Het doel van deze studie is om infusie van dexmedetomidine te gebruiken voor nierbescherming bij hartoperaties.

PATIENTEN EN METHODES:

Het doel van deze studie was om de veranderingen in serumcreatinine en urineproductie te vergelijken tot 48 uur na de operatie bij patiënten die dexmedetomidine-infusie kregen naast het standaardprotocol in vergelijking met de patiënten die alleen het standaardprotocol kregen, en om te zien of dexmedetomidine-infusie de incidentie verminderde. van Acute Kidney Injury (AKI) bij patiënten die een coronaire bypassoperatie (CABG) ondergaan in een tertiair hartcentrum in Karachi, Pakistan. Deze studie, een gerandomiseerde controlestudie, werd uitgevoerd op de afdeling Anesthesie & Intensive Care, National Institute of Cardiovascular Diseases (NICVD), Karachi, gedurende een periode van 6 maanden (01/08/2021 tot 31/1/2022), na goedkeuring van de ethische toetsingscommissie van NICVD, Karachi.

De steekproefomvang voor het onderzoek werd berekend met behulp van G*Power versie 3.1.9.2 met behulp van de methode voor het berekenen van de steekproefomvang voor tweezijdige hypothesetesten van twee onafhankelijke gemiddelden. Gemiddelde en standaarddeviatie van serumcreatinine nemen na 48 uur CABG in dexmedetomidine en controlegroep gerapporteerd door Ammar AS et al. [3], bij een significantieniveau van 5% en een testvermogen van 90% werd de minimaal vereiste steekproefomvang van n=6 patiënten in elke groep berekend. Gezien het ontwerpeffect werd besloten een steekproef van 30 patiënten in elke groep te nemen. N = 60 = 30 (controle) + 30 (behandeling).

Patiënten in de leeftijd tussen 18 en 65 jaar, die een geïsoleerde coronaire bypassoperatie ondergingen en een ASA fysieke status klasse IV hadden, werden in de studie opgenomen. Alle patiënten met preoperatieve nierinsufficiëntie (verhoogde creatinine- en bloedureumstikstofspiegels), die diuretica gebruiken, reeds bestaande lever- of longziekte, perifere vasculaire ziekte, eerdere hartoperaties, spoedoperaties, heropeningsoperaties, operaties die een diepe hypothermische circulatiestilstand vereisen, preoperatief gebruik van inotropen of vasopressoren, perioperatief gebruik van diuretica, perioperatieve episode van CPR, preoperatief hemoglobinegehalte lager dan 12 mg/dl, hematologische aandoeningen en met morbide obesitas werden uitgesloten.

Preoperatief werden zorgvuldige beoordeling van het cardiovasculaire systeem en onderzoeken voor de uitsluitingscriteria en routineonderzoeken uitgevoerd, waaronder volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, lever- en nierfunctietesten, bloedgroeponderzoek, thoraxradiografie, ECG en echocardiografie. Op de dag van de operatie in de operatiekamer (OT) werd een intraveneuze canule (16G) met brede boring ingebracht. Midazolam (0,01-0,02 mg/kg) werd gegeven als premedicatie. Arteriële canulatie werd onder plaatselijke verdoving in de radiale slagader aangebracht. In de operatiekamer werden pulsoximeter (SpO2), een vijf-afleidingen ECG en invasieve arteriële bloeddrukmonitoring toegepast. Doses van inductie werden aangepast volgens de hemodynamica en myocardiale functie van de patiënt. De anesthesie werd geïnduceerd door propofol (1-5 mg/kg) naast nalbuphine (0,1-0,2 mg/kg) en atracurium (0,6 mg/kg). Na preoxygenatie gedurende 3 minuten en ten slotte werd een endotracheale tube van geschikte grootte ingebracht en werd de patiënt aangesloten op IPPV. De anesthesie werd gehandhaafd met een inhalatiemiddel (isofluraan) (1-2%) in 100% zuurstof met de bedoeling de gemiddelde arteriële bloeddruk en hartslag binnen 20% van de basislijn te houden. Atracurium zal worden toegediend in een dosis van 0,1-0,2 mg/kg om de spierontspanning gedurende de hele procedure te behouden. We verdeelden in totaal 60 patiënten na geïnformeerde en schriftelijke toestemming in twee groepen met behulp van door de computer gegenereerde willekeurige toewijzing op basis van Bernoulli-verdeling met kans op succes (toewijzing van behandelingsgroep) als 0,50. In de dexmedetomidinegroep (groep D) kregen de patiënten een infuus met dexmedetomidine naast het standaardbehandelingsprotocol (0,4 μg/kg/uur vanaf inductie van de anesthesie tot het einde van de operatie). Terwijl in de controlegroep (groep C) patiënten die aan deze groep zijn toegewezen, alleen het standaardbehandelingsprotocol zullen ontvangen. We hebben het Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-protocol gebruikt om de incidentie van acuut nierletsel te evalueren. Dit protocol definieert acuut nierletsel als een toename van serumcreatinine met meer dan 0,3 mg/dl binnen 48 uur OF urinevolume van minder dan 0,5 ml/kg/uur gedurende 6 uur. 12 Na inductie van de anesthesie werden een centrale veneuze lijn, een urinekatheter en een temperatuursonde ingebracht. Voor de huidincisie werd extra nalbuphine geïnjecteerd. Arteriële bloedgassen, serum Na en K, hematocriet en bloedglucose werden gemeten na inductie van anesthesie, tijdens CPB, na ontwenning van CPB en naar behoefte. Geactiveerde stollingstijd werd gemeten bij baseline, 3 minuten na toediening van heparine, tijdens CPB en uiteindelijk na omkering van heparine met protaminesulfaat. Het primaire resultaat van de studie was serumcreatinine (mg/dl), dat werd gemeten vóór de operatie bij baseline en daarna 48 uur na de operatie. De secundaire uitkomsten waren incidentie van urineproductie per uur tot 48 uur na de operatie, operatietijd vanaf inductie van anesthesie tot sluiting van de huid, aorta-kruisklemtijd vanaf toepassing van aorta-kruisklem tot aorta-declamping, CPB-tijd vanaf het aansluiten van de patiënt tot extracorporale circulatie tot beëindiging van CPB, duur van ICU-verblijf vanaf het overbrengen van de patiënt van de operatiekamer naar de ICU tot ontslag van de patiënt naar de afdeling, episodes van bradycardie en hypotensie, dosering van inotropica en hemoglobinewaarden bij aanvang en daarna tot 48 uur . . Hypotensie werd gedefinieerd als een verlaging van de systolische bloeddruk < 90 mmHg.12 Bradycardie werd gedefinieerd als een hartslag van minder dan 60 slagen/min. 12 Het personeel dat betrokken was bij de klinische zorg en leden van de onderzoeksgroep die de gegevens verkregen, waren blind voor randomisatie gedurende de periode van gegevensverzameling en -analyse. Groepstoewijzing werd onthuld na de laatste statistische analyse.

Gegevens werden geanalyseerd met behulp van IBM SPSS versie 21, gegevens werden samengevat door beschrijvende statistieken te berekenen, zoals gemiddelde ± SD voor continue responsvariabelen (inclusief serumcreatinine (ng/dL), urineproductie en creatinineklaring) en frequentie (%) voor categorische respons variabelen. De behandelings- en de controlegroep werden vergeleken op baselinekenmerken en -uitkomsten door Chi-kwadraattest (voor categorische variabelen) en onafhankelijke steekproef-t-test (voor continue responsvariabelen) uit te voeren. Relatief risico (95% BI) van AKI en andere ongunstige uitkomsten werden berekend voor behandelingsgroepen. Tweezijdige p-waarde van ≤ 0,05 werd genomen als criterium voor statistische significantie.