Ocena, czy infuzja deksmedetomidyny zapewnia ochronę nerek u pacjentów poddawanych zabiegowi pomostowania aortalno-wieńcowego

WSTĘP:

Częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek związanego z operacjami kardiochirurgicznymi (CSA-AKI) waha się od 5 do 42%.1 Według badań przeprowadzonych w Pakistanie odsetek ten wynosi 7,86%. 2 Ciężki CSA-AKI jest niezależnie związany z trzy- do ośmiokrotnie wyższą śmiertelnością okołooperacyjną, wydłużeniem czasu pobytu na OIOM-ie i w szpitalu oraz zwiększonymi kosztami opieki.3 Etiologia uszkodzenia nerek wynika głównie z podwyższenia poziomu reniny w wyniku nadaktywności układu współczulnego, oprócz nefrotoksycznego stanu zapalnego i składników hemodynamicznych.4 Czynniki ryzyka ryzyka, nawet dla pacjentów z całkowitym wyzdrowieniem nerek.3 Jak dotąd nie ma określonej strategii zapobiegania AKI po operacjach kardiochirurgicznych.5

Deksmedetomidyna jest selektywnym i silnym agonistą receptora α2-adrenergicznego, który jest stosowany ze względu na swoje właściwości przeciwlękowe, uspokajające i przeciwbólowe.6 Zmniejsza odpływ współczulny z ośrodkowego układu nerwowego w sposób zależny od dawki i ma działanie przeciwbólowe oszczędzające opioidy. Istnieje coraz więcej dowodów na jego właściwości chroniące narządy przed uszkodzeniem niedokrwiennym i niedotlenieniem, w tym ochronę serca, neuroprotekcję i renoprotekcję.7,8 Peng i in. w swojej metaanalizie podkreślił istotną rolę deksmedetomidyny w zmniejszaniu AKI po operacjach bajpasów.8 Następnie R.Shi i HT. Toe zwrócił również uwagę na obiecującą renoprotekcyjną rolę deksmedetomidyny w operacjach CABG. 10 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) jest jedną z najnowszych klasyfikacji identyfikacji AKI i jest powszechnie stosowana w różnych badaniach. 11 W 2016 roku Ammar AS i in. w swoim badaniu udokumentowali nerkowo-ochronną rolę okołooperacyjnego wlewu deksmedetomidyny w kardiochirurgii.4 Celem pracy jest zastosowanie wlewu deksmedetomidyny do ochrony nerek w operacjach kardiochirurgicznych.

PACJENCI I METODY:

Celem tego badania było porównanie zmian stężenia kreatyniny w surowicy i wydalania moczu do 48 godzin po operacji u pacjentów otrzymujących wlew deksmedetomidyny oprócz standardowego protokołu w porównaniu z pacjentami otrzymującymi sam standardowy protokół oraz sprawdzenie, czy wlew deksmedetomidyny zmniejszył częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek (AKI) u pacjentów poddawanych operacji pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) w trzeciorzędowym ośrodku kardiologicznym w Karaczi w Pakistanie. To badanie, randomizowane badanie kontrolne, zostało przeprowadzone w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Narodowego Instytutu Chorób Układu Krążenia (NICVD) w Karaczi przez okres 6 miesięcy (01.08.2021 do 31.01.2022), po zatwierdzeniu przez komisję oceny etycznej NICVD w Karaczi.

Liczebność próby do badania została obliczona za pomocą G*Power w wersji 3.1.9.2 przy użyciu metody obliczania liczebności próby dla dwustronnego testowania hipotezy dwóch niezależnych średnich. Biorąc średnią i odchylenie standardowe stężenia kreatyniny w surowicy po 48 godzinach CABG w Dexmedetomidine i grupie kontrolnej, opisali Ammar AS i in. [3] przy 5% poziomie istotności i 90% mocy testu obliczono minimalną wymaganą liczebność próby n=6 pacjentów w każdej grupie. Biorąc pod uwagę efekt projektowy, zdecydowano o wielkości próby 30 pacjentów w każdej grupie. N = 60 = 30 (kontrola) + 30 (leczenie).

Do badania włączono pacjentów w wieku od 18 do 65 lat, poddawanych izolowanym zabiegom wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych, znajdujących się w IV klasie ASA. Wszyscy pacjenci z przedoperacyjną niewydolnością nerek (podwyższone stężenie kreatyniny i azotu mocznikowego we krwi), stosujący leki moczopędne, z istniejącą wcześniej chorobą wątroby lub płuc, chorobą naczyń obwodowych, przebytą operacją kardiochirurgiczną, pilną operacją, operacjami wznowienia operacji, operacjami wymagającymi zatrzymania krążenia w głębokiej hipotermii, stosowaniem przedoperacyjnym inotropowych lub wazopresyjnych, okołooperacyjne stosowanie leków moczopędnych, okołooperacyjny epizod resuscytacji krążeniowo-oddechowej, przedoperacyjne stężenie hemoglobiny poniżej 12 mg/dl, zaburzenia hematologiczne oraz z otyłością olbrzymią.

Przed operacją przeprowadzono staranną ocenę układu sercowo-naczyniowego i badania pod kątem kryteriów wykluczenia oraz rutynowe badania, które obejmowały pełną morfologię krwi, profil krzepnięcia, testy czynnościowe wątroby i nerek, grupowanie krwi, radiografię klatki piersiowej, EKG i echokardiografię. W dniu operacji na Scenie Operacyjnej (OT) założono kaniulę dożylną szerokootworową (16G). W premedykacji podano midazolam (0,01-0,02 mg/kg). W tętnicy promieniowej zastosowano kaniulację tętnicy w znieczuleniu miejscowym. W sali operacyjnej zastosowano pulsoksymetr (SpO2), pięcioodprowadzeniowe EKG oraz inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. Dawki indukcji dostosowano zgodnie z hemodynamiką i funkcją mięśnia sercowego pacjenta. Znieczulenie wywołano propofolem (1-5 mg/kg) oprócz nalbufiny (0,1-0,2 mg/kg) i atrakurium (0,6 mg/kg). Po wstępnym natlenieniu przez 3 minuty i ostatecznie wprowadzono rurkę dotchawiczą o odpowiednim rozmiarze, a pacjenta podłączono do IPPV. Znieczulenie podtrzymywano środkiem wziewnym (izofluranem) (1-2%) w 100% tlenie z zamiarem utrzymania średniego ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca w granicach 20% wartości wyjściowych. Atrakurium zostanie podane w dawce 0,1-0,2 mg/kg, aby utrzymać rozluźnienie mięśni podczas całej procedury. Podzieliliśmy w sumie 60 pacjentów, po uzyskaniu świadomej i pisemnej zgody, na dwie grupy przy użyciu generowanego komputerowo losowego przydziału opartego na rozkładzie Bernoulliego z prawdopodobieństwem sukcesu (przydział do grupy terapeutycznej) równym 0,50. W grupie deksmedetomidyny (grupa D) pacjenci otrzymywali wlew deksmedetomidyny oprócz standardowego protokołu postępowania (0,4 μg/kg mc./godz. od wprowadzenia znieczulenia do zakończenia zabiegu chirurgicznego). Natomiast w grupie kontrolnej (grupa C) pacjenci przydzieleni do tej grupy otrzymają tylko standardowy protokół postępowania. Do oceny częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek wykorzystaliśmy protokół poprawiający globalne wyniki leczenia chorób nerek (KDIGO). Protokół ten definiuje ostre uszkodzenie nerek jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o ponad 0,3 mg/dl w ciągu 48 godzin LUB objętość moczu poniżej 0,5 ml/kg/h przez 6 godzin. 12 Po indukcji znieczulenia założono cewnik do żyły centralnej, cewnik moczowy i sondę temperatury. Przed nacięciem skóry wstrzyknięto dodatkowo nalbufinę. Gazometrię krwi tętniczej, Na i K w surowicy, hematokryt i glukozę we krwi mierzono po indukcji znieczulenia, podczas CPB, po odstawieniu od CPB i zgodnie z potrzebami. Aktywowany czas krzepnięcia mierzono na linii podstawowej, 3 minuty po podaniu heparyny, podczas CPB i ostatecznie po odwróceniu działania heparyny siarczanem protaminy. Pierwszorzędowym wynikiem badania było stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl), które mierzono przed operacją na początku badania, a następnie 48 godzin po operacji. Drugorzędnymi punktami końcowymi były: częstość wydalania moczu na godzinę do 48 godzin po operacji, czas operacji od wprowadzenia znieczulenia do zamknięcia skóry, czas zakleszczenia aorty od założenia krzyżowego zakleszczenia aorty do zwolnienia aorty, czas CPB od podłączenia pacjenta do krążenia pozaustrojowego do zakończenia CPB, czas pobytu na OIT od przeniesienia chorego z sali operacyjnej na OIT do wypisu chorego na oddział, epizody bradykardii i hipotonii, dawkowanie leków inotropowych i stężenia hemoglobiny na początku badania, a następnie do 48 godz. . . Niedociśnienie definiowano jako spadek skurczowego ciśnienia krwi < 90 mmHg.12 Bradykardię zdefiniowano jako częstość akcji serca mniejszą niż 60 uderzeń/min. 12 Personel zaangażowany w opiekę kliniczną oraz członkowie grupy badawczej uzyskujący dane byli zaślepieni na randomizację na okres zbierania i analizy danych. Przydział do grup został ujawniony po końcowej analizie statystycznej.

Dane analizowano przy użyciu IBM SPSS wersja 21, dane podsumowano, obliczając statystyki opisowe, takie jak średnia ± SD dla zmiennych ciągłej odpowiedzi (w tym kreatyniny w surowicy (ng/dl), wydalanego moczu i klirensu kreatyniny) oraz częstości (%) dla odpowiedzi kategorycznej zmienne. Grupę leczoną i grupę kontrolną porównano pod kątem wyjściowych cech i wyników, przeprowadzając test chi-kwadrat (dla zmiennych kategorycznych) i niezależny test t-próby (dla zmiennych ciągłej odpowiedzi). Względne ryzyko (95% CI) AKI i innych działań niepożądanych obliczono dla grup terapeutycznych. Dwustronna wartość p ≤ 0,05 została przyjęta jako kryterium istotności statystycznej.